Menü
FT için ideal hasta, iyi tanımlanmış bir lezyona ve aktif izlem için 20 yıldan daha kısa bir yaşam beklentisine veya yaşam beklentisini belirleyen diğer önemli komorbiditelere sahiptir. Bu strateji düşük ve orta riskli kanser için geçerlidir ve hastanın iyi bir prostat hacmine ve bu seçeneklere uygun başlangıç PSA ve PSA yoğunluğuna sahip olması gerekir. Hasta önceden uygun şekilde bilgilendirilmeli, MRI teknikleri ve muhtemelen hedefe yönelik biyopsiler kullanılarak değerlendirilmeli ve potansiyel komplikasyonları ve FT deneyimlerinin uzunluğunu anlamalıdır.
Doğru hastayı seçmek çok önemlidir: genç ve formda hastalar FT adayı değildir. Periyodik MR ile tedavi sonrasında bunlar gözetim altında tutulmalıdır. Biyopsi aynı zamanda standart biyopsi zaman noktalarıyla aktif gözetime benzer şekilde yönetilmelidir. Onkolojik sonuçlar umut vericidir, ancak hiçbir kesin klinik çalışma bunların etkinliğini göstermemiştir. FT'nin ana adayları, tüm haritalama stratejilerine uygun görünüyor. İdeal hasta ve tedavinin tanımı sürekli gelişmektedir ve teknolojideki son gelişmeler bu hedefe ulaşılmasına katkıda bulunabilmektedir. Makalenin temel amacı FT ile ilgili mevcut deneyim ve kanıtlara genel bir bakış sağlamaktır.
Son yıllarda aktif sürveyansın son derece etkili gelişimi, prostat kanserinin (PCa) doğal seyrinin daha iyi anlaşılmasına olanak sağlamıştır. Aktif gözetim ve yönetim, düşük riskli PCa'lı hastalar için giderek artan bir şekilde ilk tedavi seçeneği olarak kabul edilmektedir. Bu yaklaşım, hastalıktan ölüm riskini artırmadan radikal tedavilere bağlı komplikasyonları önlemeyi amaçlamaktadır. Fokal terapi (FT) son zamanlarda, özellikle tanı tekniklerindeki gelişmeler ve fonksiyonel komplikasyon riskini en aza indiren farklı doku ablatif yöntemlerin etkisiyle ortaya çıkmıştır. FT, Amerikan Üroloji Birliği tarafından prostatta önceden seçilmiş bir hedefin birincil tedavisi (organa sınırlı hastalık) olarak tanımlanmıştır.
Başlangıçta PK yeterince tespit edilememişti ve birçok erkeğe, kemik ağrısı, patolojik kırık, kordon basısı veya üreteral tıkanıklık nedeniyle uzak metastaz aşamasına ulaştıktan sonra teşhis konuldu. Geçmişte, Prostat Spesifik Antijen'in (PSA) sistematik serolojik analizinin ortaya çıkışı, benden daha fazla primer prostat kanserinin tespit edilmesine olanak tanıdı.
Tümörler prostatla sınırlı olmasına ve henüz masif formlara ulaşmamasına rağmen hastanın en iyi tedavi modalitelerini kullanmasını ve tedavi kararını seçmesini kolaylaştırmıştır. PSA evrelemesi ve transrektal ultrason, evre rehberliğinde tedavi yaklaşımları sağladı. Son yıllarda görüntü değişiklikleri tümörlerin ölçeklendirilmesini daha yüksek ayrıntı dereceleriyle iyileştirdi.
Özellikle, manyetik rezonans görüntüleme (MRI), ekstrakapsüler kanser büyümesi ve ekstraprostatik yayılma olasılığı hakkında önemli ve yoğun verilere katkıda bulunmuştur; geleneksel görüntülemenin göz ardı ettiği lezyonlardan birkaçı değildir. Histolojide, aktif gözetim veya sıkı gözetim olarak sınıflandırılan, daha az potansiyel maligniteye sahip tümör kategorileri vardır. Bu histolojilerin ilerleme olasılığı çok düşüktür veya testler zahmetli bir patoloji gösterdiğinde basit müdahalelerle kontrollü bir ilerlemeye izin verir. PC'nin birincil tedavisinin çeşitli yöntemleri vardır.
Prostat kanseri (PC) erkekler arasında yaygın bir kanserdir ancak etkisi sınırlıdır. Amerika Birleşik Devletleri'nde PC, kanser vakalarının 6,9%'sinden ve kanser ölümlerinin 3,4%'sinden sorumludur; ancak erkekler arasında en sık görülen bulaşıcı ton kanseri ve ikinci önde gelen ölüm nedeni olmaya devam etmektedir.
İnsan prostat kanseri, çok az klinik sonucu olan küçük odaklardan, yaşamı tehdit eden potansiyel kanseri temsil eden geniş tümörlere kadar geniş bir spektrum sunar. PC uzun bir doğal tarihi takip eder; prostatik intraepitelyal neoplazi (PIN) olarak başlar, lokal olarak prostata invaziv hale gelebilen, bölgesel lenf düğümlerine yayılabilen ve sonuçta esas olarak kemiğe olmak üzere uzak metastazlar üretebilen veya alabilen bir dizi farklılaşmış lezyona evrilir. Tümör yayıldığında mevcut olan kemik metastazları; sıklıkla osteoblastik reaksiyonlara neden olurlar.
ABD'den gelen yakın tarihli bir rapora göre, metastatik prostat kanserinden lokalize prostat kanserine geçiş, prostat kanserinin ABD'de en sık teşhis edilen tür olarak ilk kez bildirildiği 1990'lı yılların başında başladı.
Amerikan Kanser Derneği'nin bir tarama önerisi 1992'de yayınlandı. Prostat spesifik antijen (PSA) dönemi, 1990'ların başında 74% saptama oranındaki artışla ilişkilendirildi; bu artış, lokalize kanser vakalarının yaklaşık 14.7% artmasıyla 2000'li yıllara kadar devam etti. yıl başına. Bununla birlikte, prostat kanseri için PSA bazlı taramanın potansiyel zararlarının faydalarından daha fazla olduğunu belirten 2012 Amerika Birleşik Devletleri Önleyici Hizmetler Görev Gücü raporunun yayınlanmasıyla, bir tersine eğilim gözlemlendi. Şu anda PSA bazlı taramanın artıları ve eksileri hakkında bir fikir birliği yoktur.
Prostat spesifik antijen veya PSA taramasına ilişkin genel farkındalık, evre geçişine ve dünya çapında önemli klinik öneme sahip düşük riskli prostat kanserinde artışa yol açmıştır. Zaman içerisinde görüntüleme yöntemleri, biyopsi cihazları, histopatolojik tanılar ve artan sayıda aktif gözetim stratejileri konularında bir uzmanlık birikimi oluşmuştur.
Şu anda, küçük, düşük riskli prostat kanserine yönelik minimal invazif tedaviler, esas olarak radikal tedavilerde bezin tamamını yok etmek için geliştirilen tekniklere dayanan fokal tedavi stratejileri şemsiye terimi altında gelişmiştir. Etkinlik ve fokal tedavi stratejilerindeki artış, artan deneyim ve hastalığın kesin lokalizasyonu ile birlikte, daha önce bahsedilen "kısmi bez terapisi"nden şu anda tercih edilen gerçek fokal terapi terimine doğru bir yükselişe yol açmıştır.
Prostatik neoplastik dönüşümün gelişimi ve ilerlemesi, çeşitli farklı ancak androjene bağımlı, muhtemelen mutajenik olaylara bağlı gibi görünmektedir. Tüm bu malign öncesi yüksek dereceli prostatik intraepitelyal neoplazi (HGPIN) lezyonlarının, olumsuz bir klinik ilerlemenin öncüsü olup olmadığı (büyük olasılıkla yalnızca tanımlanan HGPIN'lerin bir alt kümesi) olup olmadığı henüz açık değildir.
Ancak prostat biyopsilerinde bulunan bitişik HGPIN odaklarının sayısına göre prostat kanseri riskinin arttığı bir şekilde daha açıktır. Sonuç olarak, PSA'nın yüksek olduğu, parmakla rektal muayenede benign bulguların olduğu ve biyopsilerin çok sayıda negatif olduğu durumlarda ürolog ve onkologların tedavi kararı vermeleri gerekmektedir. Hiç şüphe yok ki, bu hastalar, anatomik-neoplastik özelliklerini koruyan ve PSA'sı yüksek olan ve biyopsileri negatif olan prostatlarda malignite gelişimini engellemeyi amaçlayan multimodal bir tedaviyi kabul edeceklerdir.
Odak tedavi olarak kullanılabilecek yöntemlerin listesi hızla büyüyor. Bu derleme hem deneysel hem de klinik verileri özetlemektedir. İlgili literatürü aramak için İngilizce MEDLINE veri tabanı kullanıldı. Anahtar kelimelerin bir kombinasyonu (prostat; prostat tümörü; prostat kanseri; tedavi kombinasyonu; multimodal tedavi; kemoterapi kombinasyonu; finasterid; androjen yoksunluğu; seçici adrenoseptör blokerleri; glisin taşıyıcı inhibitörleri) kullanıldı.
Birçok yazar, prostat adenokarsinomlarının veya yüksek dereceli prostatik intraepitelyal neoplazi gelişimini önlemek için multimodal tedavinin uygulanmasını araştırmıştır. Ürologlar ve onkologlar, yüksek PSA sergileyen ve birçok negatif biyopsi yapılmış prostatlarda malignite gelişimini önlemek için sunulabilecek multimodal tedavilerin gelişimi ve mevcut kullanılabilirliği konusundaki tartışmalara dahil edilmelidir.
Amerikan Üroloji Akademisi'nin yakın zamanda prostat kanseri tedavisinde PSA'nın klinik kullanımı hakkında iyi bir kılavuz yayınladığına dikkat edin.
Prostat kanseri (PCa) yuvarlak şekilli, gri, katı, sertleşmiş bir nodüldür; kıvamı kıkırdağa benzer. Nodüler tümör kitlesinin kenarları boyunca, prostatik üretraya baskı yapan multifokal turuncu-sarı kırılgan nodüller de görülmektedir. HIFU, fokal nekroz bölgesinde yüksek sıcaklık seviyelerinde tüm hücrenin çekirdeklenmesi yoluyla doku hasarı üretir. Ayrıca perifokal alanda hızlı denatürasyonla protein pıhtılaşmasına neden olur.
HIFU'nun bilgisayar destekli odaklanması, çevredeki dokuyu korurken hedefi anında yüksek nekrotik seviyedeki sıcaklıklara ısıtır. HIFU'nun ana avantajı, yeniden tedavi olasılığı ile tedavinin doğruluğudur. HIFU ile prostat kanserinin tekrarlaması, yeniden tedavi için iyi bir göstergedir. Lokalize prostat kanseri tedavisinde HIFU'nun sık görülen yan etkileri arasında erektil disfonksiyon, sıklık ve aciliyet yer alır. HIFU teknolojisindeki artan deneyim ve gelişmeler, fonksiyonun korunmasında önemli gelişmelere yol açmıştır.
Prostat hacmini azaltmak için işlemden önceki günlerde TUR ve/veya androjen yoksunluğu tavsiye edilir. TRUS tedavisinde nörovasküler demetler ve seminal veziküller tedavi edilmemelidir. HIFU tedavisinden sonra, PSA düzeyleri hemen saptanamayan değerlere düşer, ancak daha sonra büyük olasılıkla 1. ayda bir PSA düzeyi bulunur (3% kalıcı olarak saptanamaz). Radyasyon proktiti, uzun süreli takiplerde bile nadir görülen bir durumdur. Yaşlı prostat kanseri hastalarına uygulanan HIFU, çoklu komorbiditelerle birlikte çok iyi bir şekilde endikedir.
Fokal terapi yoluyla prostat kanseri tedavisine yönelik klinik olarak sınırlı müdahale, prostatla ve özellikle kanser bölgesiyle sınırlı, minimal invaziv bir teknikle kanser hücresi ölümüne neden olmayı amaçlamaktadır. Tümörün ve tedavi etkisinin doğru bir şekilde haritalandırılmasına yönelik görüntüleme tekniklerinin geliştirilmesi ve güncellenmesi bu ilerleme için çok önemlidir.
Bu görüntüleme araçları arasında multiparametrik MR'ın önemli bir yeri vardır. Hastalar düşük hacimli tümörler, uzun yaşam beklentileri ve az sayıda tıbbi komorbidite içeren agresif kanserlerden etkilendiğinde veya hastalar orta riskli prostat kanserinden etkilendiğinde, organa sınırlı prostat kanserini tedavi etmek için fokal ablasyona ilgi artmaktadır. Şu anda prostat kanseri için fokal tedaviler olarak farklı etki mekanizmalarına sahip çeşitli teknikler önerilmektedir, ancak uygulanan tedaviden etkilenen fonksiyonel prostat görüntüleme iyileşmelerine ilişkin veriler hala azdır.
Dokuyu dondurmak için kullanılan problar büyüktür ve rutin olarak kullanılan üretral içi aranan problar sıkışabilir. Üretral donma ve idrar retansiyonu riskini en aza indirmek için birçok hastaya çeşitli derecelerde üretral koruma sunulur. Üretral korumayı en üst düzeye çıkarmak isteyenlere, idrar çıkışını reddetmek, soğutmak ve izlemek için yerleştirilen kateterlerin yerleştirilmesinden sonra buz da eklenir. Bu tür savunucular, bunun ameliyat sonrası idrar retansiyonu oranını arttırdığını düşünüyor.
Bazı serilerde radyoterapi sonrası yüksek oranda kurtarma kriyoterapisi gözlemlenmiştir. Anında raporlarda elde edilen sonuçlar geçmiş verilerden farklı değildi. Ancak uzun vadede, önceki tedavinin daha kötü sonuçlara yol açtığına dair açık bir sinyal gözlemlendi. Sekonder kriyoterapinin ameliyat sonrasında idrar tutamama ve potensi yeniden kazanma olasılığını azalttığı düşünülmekte ve bu nedenle dikkatli bir şekilde uygulanmaktadır. Aslında bu gruba bir bakım standardı olarak değil, bir seçenek olarak sunulmalıdır.
Çok düzlemli iğne erişimi, 2 cm aralıklı bir alanda 12 adet üçlü dondurucu kriyoprob kullanılarak prostatın geniş bölgelerinin eş zamanlı yok edilmesine olanak tanır ve bu da boyutun 0,7 cm2'ye hızlı bir şekilde küçülmesini sağlar. Ancak kriyoprobun ön prostata ulaşma yeteneği sınırlıdır ve tedavi sonrası ön bölgede pozitif biyopsi oranları yüksektir.
Tüm bezin kurtarılmasının önemli bir yan etki riski vardır. Argon gazı dokuyu -180°C'ye dondurmak için kullanılır. Çözünme döngüleri sırasında dokular 20-40°C'ye kadar ısınarak hücre lizisine ve apoptoza neden olur. Faraday Yasası, bu süreçte yer alan enerji miktarının, doku çapının küçülmesiyle birlikte, zaman da arttıkça önemli ölçüde arttığını göstermektedir.
Tüm bez tedavilerinin sınırlamaları vardır. Bu tedaviler en iyi şekilde çok lokalize veya tek odaklı hastalığı olan erkeklere sunulur. Kriyoterapinin diğer fokal yeniden tedavi tedavilerine göre ek bir avantajı vardır. Tedavi sonrasında pozitif biyopsi alınması durumunda, bu hastalar ilk tedavi penceresi içerisinde daha uygun tedavi alabilirler.
Prostatın boyutu, mesane tabanı ve uzunluğunun transrektal ultrason (TRUS) haritasının hazırlanmasının ardından geometrik fokal terapi tedavi planlama yazılımı kullanılarak üretraya olan mesafe ve prostatın kalınlık ve derinliğine bağlı faktörler ölçüldü. hedef alanların ısıya duyarlı kromoforlarını kapsayacak şekilde 50-100 J/cm arasında uygun enerji yoğunluğunu seçerek birden fazla lazer fiberinin yakınsamasının yerleşimini ve yönünü belirlemek. Fiberler, lazer enerjisi uygulanmadan önce brakiterapi şablonu kullanılarak yerleştirildi.
Manyetik rezonans termografisi kullanılarak pıhtılaşma nekrozunun hacmi ve lazer lifleri tarafından kaplanan gerçek prostat alanı belirlendi. On yıllık sonuçlar, tüm hastaların başlangıç PSA alt düzeyi olan 0,2 ng/ml'ye ulaştığını ve 50%'nin biyokimyasal hastalıksız sağkalımı koruduğunu gösterdi. Tekrarlayan hastalık kurtarma radyoterapisi ile tedavi edildi ve geri kalan hastalar androjen ablasyonunu seçti.
Başlıca olumsuz olaylar idrar ve/veya rektal yanma ve prostatorektiti içermiştir. 1980'lerin başında lazer üreticilerinin mevcut yazılımları kullanılarak fokal lazer tekniği uygulandı. İdeal aday hastaların ekzofitik periferik lezyona sahip olması ve genel anestezi altında brakiterapi şablonunun yerleştirilmesine uygun olması gerekir.
Gerektiğinde işlem tekrarlanabilir ve idrar kaçırma oranları düşüktür. Bir sonraki aşama, termal dirençli balonlar kullanılarak üretranın odak öncesi lazer ablasyonu ile doz artırımını ve spesifik onkolitik gen iletimi veya platin sisplatin bazlı kombinasyon tedavisi ile sinerjinin araştırılmasını içerecektir.
Lazer ablasyon, termal olarak indüklenen nekrozu yönlendirmek ve izlemek için endorektal sonografi veya MRI görüntüleri kullanıldığında, kateter bazlı termistörler veya optik fiber bazlı sıcaklık sensörleri kullanılarak doğrudan sıcaklık okumalarıyla eş zamanlı olarak hedef doku nekrozu yoluyla enerjinin odaklanmasını içerir.
Özellikle daha büyük tümörlerde, enerjiyi tümör boyunca yaymak için bir lazer difüzör kullanılır. Çok merkezli tümörler için birden fazla lif yerleştirilebilir. Scremeyer ve arkadaşları, prostatlı beş hastayı tedavi etmek için 2,0 W çıkışlı, 1 cm yayılma uçlu, sürekli modda çalıştırılan 6,0 ila 7,0 J/cm enerji sağlayan 1,318 µm dalga boyuna sahip bir neodimyum itriyum alüminyum perovskit (Nd:YAP) lazer kullandılar kanser.
FocaliS Bronze ve Silver çalışmaları, orta ve indeks hedefli tedavi için mevcut seçim kriterlerinin güvenli olup olmadığını veya uyarlanmasının gerekip gerekmediğini ortaya koymalıdır. Kayıt verilerinin ve Faz II ve Faz III müdahale çalışmalarının, lokalize prostat kanseri için fokal tedavinin onkolojik güvenliğini ve fonksiyonel sonucunu nihai olarak göstermesi gerekecektir.
Hasta seçimiyle ilgili ciddi endişeler, bazılarının lokalize prostat kanseri için fokal tedavinin, klinik kararın kapsamlı bir testi haline geleceğine inanmasına neden oldu. Bu bölümde, fokal tedavi kriterlerinin, prostat kanseri için önceki hasta seçim kriterlerinden neden önemli ölçüde farklı olduğuna ilişkin kapsamlı bir tartışma ve üro-onkolojik eşdeğer kriterler kapsamında medial hedefe yönelik tedavinin gerekçesi sunulmaktadır.
Her yeni tedavi yönteminde olduğu gibi hasta seçimi çok önemlidir. Yerleşik prostat kanseri tedavilerinin gelişimine benzer şekilde, prostat odaklı tedavi seçim kriterlerinden hasta odaklı tedavi seçim kriterlerine odaklanmanın değişmesi gerekmektedir. Hasta seçim kriterleri, multiparametrik manyetik rezonans görüntülemede görünen anatomik tümörleri hedeflemek yerine, indeks tümörün önemi, tümörün topografik yönü, nörogüvenli cerrahi tekniklerin kullanımı ve hedefe yönelik biyopsilerin gerçekleştirilmesi gibi farklı hususları içermelidir. Tedavi paradigmasındaki bu değişikliğin hasta sonuçlarını etkileyeceği kesindir. Bu derlemenin amacı mevcut noninvaziv ve invaziv evreleme yöntemlerine eleştirel bir genel bakış sunmaktır.
Şu anda sınırlı orta riskli ve yüksek riskli, düşük hacimli hastalığı olan hastalar fokal tedaviye aday olabilir ve klinik araştırmalara dahil edilmiştir. Yeni hacim ölçümlerinin onkolojik organa sınırlı prostat kanserinin yönetiminin kalitesini, özellikle de gerçek bir doğrudan nihai patoloji çapraz referansı olasılığı olan fokal tedavi gören hastalar için iyileştirip iyileştirmeyeceğini tespit etmek için daha fazla prospektif karşılaştırmalı çalışmaya ihtiyaç vardır.
Birçok prostat kanseri hastasında düşük dereceli tümörlerin keşfedilmesi, uygulanan tedavi stratejisinde değişikliklere yol açmış ve fokal tedavinin kullanılmasına kapı açmıştır. Fokal terapi ile diğer onkolojik disiplinler arasındaki bu önemli fark, hacim ve evresi ne olursa olsun tüm hasta gruplarının tedavisine olanak sağlamaktadır. Fokal terapide konum, diğer terapilere göre bir saniyelik bir rol oynar.
Odak tedavileri, yan etkiler (geleneksel tedavilere göre daha az sıklıkta görülen) ve ayrıca maruz kalınan riskin daha düşük derecesine bağlı olarak hastanın kaygısının azalması açısından önemli avantajlar sunuyor gibi görünmektedir. Fokal tedavi gördükten sonra orta ve uzun vadeli onkolojik sonuçları değerlendirmek zor olmasına rağmen, bazı yöntemlerinden veriler şu anda rapor edilmektedir. Genellikle düşük riskli gruplara önerilen tedaviler vardır ve farklı teknolojiler orta riskli tümörlerde görünüşte daha az etkili görünmektedir. Tümör fokal tedavi süreci, ameliyat sonrası ilk dönemde yapılan görüntüleme çalışmaları kullanılarak izlenir.
Zamanla herkes onun zaten benim hastam olduğu konusunda hemfikir olacak; kavramı anlamadı ve psikolojik olarak uygun değildi ya da en iyi ihtimalle benim ilk kararımla aynı sonuçları verebilecek ikinci bir "normal" invaziv tedavi aradı.
Aynı zamanda, tedaviyi prostat ve diğer organ sistemlerindeki kanserin gerçek gerçekliğine ve anatomisine göre ayarlamak için herhangi bir hastada incelenen ve ablasyona tabi tutulan tümör odaklarının sonucunu bekliyoruz. Daha sağlam kanıtlara ihtiyacımız var; bu nedenle devam eden davaları alkışlıyoruz. Az önce, benim kriterlerime göre tedavi edilen ve 10 yılı aşkın bir odak terapisi takibinin ardından başarısız olan önemli adamların yer aldığı sıcak bir TV duygusal gönderisini kapattım. Sürekli ve merkezi kanıtlara ihtiyacımız var. Zaman içinde kanıtlanmış bir klinik imparatorluğun temellerini elde etmek için hasta haklarına ve özerkliğine titizlikle saygı duymamız gerekiyor.
Odak tedavilerini birleştirmenin gerçek dayanağı, yalnızca hastaların prospektif küresel gözetiminden değil, aynı zamanda çoklu görev yaklaşımındaki kombinasyonlardan da gelecektir. Önemli sayıda hastanın, prostat kanserinde ve lenf düğümlerinde hastalıkta PSMA'nın aşırı ekspresyonunda artışla birlikte, prostat üretrasına yakın bir kanser olan ön prostat kanserine sahip olabileceğini biliyoruz. Bu nedenle tedavide transperineal, transüretral yaklaşımın kullanımı araştırılmaktadır. Kısa vadeli stereotipler eğilimi ve bunun kişiselleştirilmiş kanser modellerindeki kombinasyonu ve kanser davranışını tahmin etmede yapay zeka becerilerinin yanı sıra MRI-ultrasonunun multimodal füzyon görüntülemesi, fokal tedavilerin geleceğini belirliyor. Şirketler zaten araştırıyor.
English 
Türkçe 
Deutsch 
Русский 
Italiano 
Español 
Français 
Português 
Română 
Українська 
Bosanski 
Српски језик 
العربية 
简体中文