Анасайфа » Хирургические пороги для камней в почках
Большинство пациентов знают, что многие камни в почках проходят самопроизвольно, без хирургического вмешательства, в течение периода от нескольких дней до нескольких недель. Существует множество теорий относительно причины коликообразной боли, связанной с выходом камня.
Однако не все камни проходят самопроизвольно или могут занять длительный период времени, в течение которого пациент испытывает значительный дискомфорт. Кроме того, у небольшого, но поэтому повышенного процента пациентов в результате прямого или косвенного присутствия камня в мочевыводящих путях может развиться внезапный, опасный для жизни местный или системный инфекционный процесс. В некоторых случаях из-за физического размера камня, а также клинических особенностей размера и расположения камня можно однозначно знать, что камень не выйдет самопроизвольно, не вызывая у пациента длительного значительного дискомфорта, или представляет собой четкую и определенную картину. Медицинская угроза для пациента.
Таким образом, пациент часто сталкивается с тремя основными вариантами лечения: медикаментозное выведение камня в амбулаторных условиях, хирургическое вмешательство, направленное на полное удаление камня из мочевой системы, или наблюдение только путем наблюдения за симптомами пациента.
В эпоху развития медицинских технологий и повышения осведомленности пациентов диалог между практикующим врачом и информированным пациентом становится все более важным. Многие люди обеспокоены образованием хотя бы одного эпизода образования камней в почках в своей жизни. Пациент желает быстрого и эффективного лечения для устранения первоначального эпизода, а также последующих эпизодов. Многие вопросы, часто с разными ответами и зачастую неверной информацией, обычно исходят от пациента, на которые можно дать удовлетворительный ответ только в диалоге между пациентом и хорошо обученным специалистом. Знания пациента о том, что способствует образованию камней в почках, а также о возможных мерах по уменьшению вероятности образования не только полезны, но и изменения в образе жизни пациента, основанные на этом диалоге, могут благоприятно повлиять на образование камней в будущем.
Мочекаменную болезнь можно разделить на различные типы в зависимости от нескольких минеральных составов. 65-70% всех мочевых камней представляют собой конкременты оксалата кальция, что является самым высоким типом мочевых камней. Фосфат кальция содержится в 5-10% мочевых камней. В период развития этих мочевых камней может регулироваться pH мочи. Конкременты на основе мочевой (уратной) кислоты и цистеиновые конкременты составляют оставшуюся часть 10% мочевых камней и представляют собой второстепенные минеральные соединения. Струвитные и коралловидные камни с содержанием фосфата магния-аммония и карбоната кальция-апатита обнаруживаются в 1-2% мочевых камней. Эти соединения находятся в щелочной моче. Есть также несколько некальциевых небелковых соединений, таких как метаболизм лекарств, инфекции и идиопатические рецидивы с уменьшающимся соотношением.
Мочевой камень представляет собой мочевой кристаллический конкремент, который образуется в результате лечения вопреки мочевой роли или затруднению выведения мочи и может возникать в органах мочевыделения. Размеры мочевых камней могут варьироваться и могут образовывать один камень или несколько камней. Одиночные мочевые камни располагаются в таких местах всей мочевыделительной системы, как чашечки почечных лоханок, мочеточники и лоханки мочевого пузыря. Мочевые камни, которые составляют 80-85% во всех случаях и медленно растут в течение нескольких лет, безусловно, могут возникнуть снова, если появится основная или другая причина. Общая заболеваемость мочевыми камнями наблюдается между 2% и 15% у всех людей общества. Распространенность мочевых камней у мужчин выше, чем у женщин, с соотношением 50,51ТП3Т к 49,51ТП3Т. Его можно распознать преимущественно в зрелом и пожилом возрасте у молодых людей, особенно в возрасте примерно 35 лет. Распространенность мочевых камней на момент жизни становится 75-80%. Исследования в различных странах показали, что разнообразие показателей заболеваемости мочекаменной болезнью также связано с расовым происхождением или пищевыми привычками.
При отсутствии состояний, которые могли бы быть противопоказанием к щелочной терапии, пациенты с камнями из мочевой кислоты, способные ее переносить, должны получать щелочные добавки. Мониторинг pH в середине дня можно использовать для отслеживания реакции pH мочи на одну утреннюю дозу щелочи (в качестве проверки соблюдения режима лечения) и для определения наличия гиперкомпенсации (т. е. кажущегося pH мочи более 6,5). Для тех, кто не реагирует адекватно, можно рассмотреть возможность увеличения дозы цитрата калия или бикарбоната натрия. Пациентам с гипоцитратурией и порогом цитрата в моче <350 мг/день рекомендуется дополнительный прием цитрата. В случаях тяжелой гипоцитратурии в сочетании с уменьшением объема жидкости сначала можно использовать простую гидратацию, диуретики или тиазидоподобные средства для увеличения внеклеточного объема, а затем восполнять его цитратом. Использование ацетазоламида и аллопуринола может помочь в лечении этих пациентов.
Существует несколько методов, которые можно использовать для нехирургического лечения камней в почках. Эти методы не являются взаимоисключающими и могут комбинироваться, если это необходимо для конкретного пациента и конкретного камня. Прохождение камней можно облегчить за счет увеличения объема мочи и увеличения давления в мочеточнике и почечной лоханке, чтобы стимулировать прохождение камней. Многие предметы проглатывались, полагая, что они ускорят выход камней или даже растворят камни, как только они достигнут мочевого пузыря, но ни один из них не продемонстрировал фактического достижения этой цели. Было показано, что некоторые из них увеличивают риск образования камней. Алкоголь и другие метаболические стрессы следует свести к минимуму, а пациентов с гиперпаратиреозом следует лечить соответствующим образом. Щелочная терапия играет ключевую роль в лечении большинства типов камней.
Способ удаления камня может сильно различаться. Ниже приведены распространенные способы удаления камня. Камень можно удалить с помощью небольшой трубки (стента), проходящей через мочевой пузырь в мочеточник, который использовался для облегчения прохождения камня, с помощью небольшого жесткого инструмента, который проходит через смотровую трубку, помещенную в уретру. Это лечение обычно не предлагается очень молодым пациентам с большими камнями или трудно поддающимися лечению медицинскими проблемами, такими как инфекции, кровотечение простаты или низкое количество тромбоцитов. Для удаления камня можно использовать лазер. При этой процедуре через уретру в камни вводится очень тонкая смотровая трубка. Затем камень разбивается лазером, а кусочки вымываются. Часто это делается амбулаторно, чтобы человек мог вернуться домой примерно через полчаса. У человека нет разрезов, и ему требуется стент или другие способы отвода мочи.
Если камень в почках не выходит, для предотвращения инфекции могут потребоваться антибиотики. Препараты тамсулозин (Фломакс) и теразозин (Хитрин) используются, чтобы помочь мочеточнику расслабиться и выйти камню. Некоторые люди испытывают сильную боль, хотя знают, что у них вышел камень. Пациентам можно дать сильное обезболивание на несколько недель. Если боль не проходит, врач может обратиться к урологу для поиска камня. Существует ряд факторов, которые могут повлиять на решение о том, где найти камень. У любого пациента с инфекцией мочевыводящих путей и камнем в почке с большей вероятностью камень раздробится, и вся моча сможет вытечь. Если по какой-то причине камень не выходит естественным путем, может потребоваться хирургическое вмешательство, чтобы удалить камень и убедиться, что мочеточник не заблокирован.
Способ удаления камня может сильно различаться. Ниже приведены распространенные способы удаления камня. Камень можно удалить с помощью небольшой трубки (стента), проходящей через мочевой пузырь в мочеточник, который использовался для облегчения прохождения камня, с помощью небольшого жесткого инструмента, который проходит через смотровую трубку, помещенную в уретру. Это лечение обычно не предлагается очень молодым пациентам с большими камнями или трудно поддающимися лечению медицинскими проблемами, такими как инфекции, кровотечение простаты или низкое количество тромбоцитов. Для удаления камня можно использовать лазер. При этой процедуре через уретру в камни вводится очень тонкая смотровая трубка. Затем камень разбивается лазером, а кусочки вымываются. Часто это делается амбулаторно, чтобы человек мог вернуться домой примерно через полчаса. У человека нет разрезов, и ему требуется стент или другие способы отвода мочи.
Если камень в почках не выходит, для предотвращения инфекции могут потребоваться антибиотики. Препараты тамсулозин (Фломакс) и теразозин (Хитрин) используются, чтобы помочь мочеточнику расслабиться и выйти камню. Некоторые люди испытывают сильную боль, хотя знают, что у них вышел камень. Пациентам можно дать сильное обезболивание на несколько недель. Если боль не проходит, врач может обратиться к урологу для поиска камня. Существует ряд факторов, которые могут повлиять на решение о том, где найти камень. У любого пациента с инфекцией мочевыводящих путей и камнем в почке с большей вероятностью камень раздробится, и вся моча сможет вытечь. Если по какой-то причине камень не выходит естественным путем, может потребоваться хирургическое вмешательство, чтобы удалить камень и убедиться, что мочеточник не заблокирован.
Прежде чем пациенту будет назначено окончательное лечение, хирург обязан найти и исправить метаболическое нарушение, которое привело к образованию конкрементов. К сожалению, только около 251 TP3T пациентов проходят метаболическую оценку после прохождения камня. Ценность такого тестирования подтверждается высоким процентом аномальных составов, выявленных у пациентов, прошедших метаболическое тестирование, свыше 90% в одной большой популяции. Решение о лечении дальнейших случаев образования камней консервативными или агрессивными мерами во многом зависит от метаболического тестирования. В настоящее время нет единого мнения о том, каким пациентам необходимо проводить метаболическое тестирование. Практика сильно различается: от отсутствия метаболических исследований до полной оценки метаболизма для всех новых случаев образования камней. Спорным является клиническое значение небольших камней в почках (определяемых на основе их диаметра, который обычно считается менее 7 мм, а иногда и менее 4 мм). В отличие от ситуации с камнями мочевого пузыря, появились тенденции в управлении индивидуальной анатомией и каменной массой, а также функцией почек.
В большинстве случаев хирургическое вмешательство по поводу камней мочевого пузыря является плановым. Теоретически, большинство крупных камней в почках могут пройти, если дать им достаточно времени (два-три месяца). Однако контроль боли, потери времени на работе, опасения ответственности и желание пациента агрессивного лечения для предотвращения дальнейших эпизодов ограничивают время, которое можно отпустить для прохождения камней из мочеточника. Задача врачей в этом случае состоит в том, чтобы отобрать пациентов, подходящих для наблюдения, установки стента мочеточника, ЭУВЛ или уретероскопии. Камни почечной лоханки и нижнего полюса испаряются медленнее, и может потребоваться декомпрессия, обеспечиваемая стентом мочеточника. Исключением из этого мыслительного процесса являются пациенты с лихорадкой. Любую закупоренную верхнюю треть мочеточника следует быстро дренировать, а повреждающий камень следует незамедлительно удалить. Кроме того, прогрессирующие односторонние обтурирующие камни, возникающие при единственной функционирующей почке, могут потребовать немедленного вмешательства.
В настоящее время рекомендации по активной терапии заключаются в том, что прямое вмешательство рекомендуется, когда камни могут вызывать симптомы и клинические осложнения или когда считается, что камни могут оставаться стабильными. Информированное согласие является ключевой концепцией активного наблюдения за камнями в почках. Пациент должен знать о возможных последствиях, если ему будет рекомендовано не вмешиваться во время диагностики мочевых камней. Камни размером менее 4 мм имеют высокую вероятность самопроизвольного прохождения, а вероятность того, что камень такого размера станет обструкционным, незначительна. Мелкие камни обычно не лечат, если только убедительные симптомы не оправдывают лечение. С другой стороны, пациентам с камнями размером более 1 см может потребоваться раннее хирургическое вмешательство для устранения обструкции. Если проведено окончательное лечение, не должно оставаться сомнений в полноте лечения. Оставшиеся остатки могут увеличиваться в размерах, что приводит к опусканию верхних мочевых путей и обструкции. Камни в почках могут образовываться в любом месте пути оттока мочи, от почечных сосочков до уретры, и лечение камней должно включать удаление и выведение из всех мочевыводящих путей.
Техническая осуществимость и клиническая значимость хирургического вмешательства зависят от конкретного случая определения того, какой камень (камни) следует удалить. Растворение всех мочевых камней было бы предпочтительной альтернативой инвазивной хирургии, но долгосрочный курс лечения трудно предсказать. Когда вторичные нарушения, которые привели к нефролитиазу, не могут быть полностью устранены, долгосрочный потенциал образования новых камней высок, а растворение одного большого камня может привести к обструкции оттока мочи. Прагматичный подход заключается в рассмотрении естественного течения кальцинированных конкрементов в моче. Камни размером ≥10 мм вряд ли выйдут из организма без вмешательства. Камни размером менее 5 мм часто могут выйти спонтанно и вряд ли станут источником осложнений со стороны мочевыделительной системы.
Современные комбинированные методы, такие как лапароскопия и роботизированная хирургия, имеют ряд преимуществ перед традиционными хирургическими методами. Лапароскопические и роботизированные операции особенно подходят для лечения камней нижнего полюса, крупных и/или множественных камней в почках, когда ПНЛ не может быть выполнена, а гибкая и полужесткая уретероскопия может оказаться неэффективной. Для выбора методов лечения необходимо иметь достаточный опыт лапароскопических и роботизированных операций. В этой главе будут рассмотрены не только ПНЛ и УВЛ, но также современные и комбинированные методы хирургического лечения. Обсуждаются будущие направления развития в этих областях лечения.
В последние годы большинство крупных камней в почках лечили с помощью ПНЛ, которая в настоящее время является основным методом хирургического вмешательства при камнях в почках. Однако традиционное хирургическое вмешательство связано со многими осложнениями и длительным периодом выздоровления, в то время как минимально инвазивные хирургические методы, такие как лапароскопия и роботизированная хирургия, связаны с относительно небольшой травмой и быстрым восстановлением. Хирургический инструмент, метод лечения и другие меры по лечению камней в почках включают тщательное принятие решений о времени вмешательства, цели вмешательства, а также показаниях к операции и обследовании перед операцией. В последние годы произошли технические достижения в области инструментов, хирургических методов и периоперационной поддерживающей терапии.
Хирургические процедуры могут потребоваться, когда камень в почках не выходит самостоятельно, не поддается лечению с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии или не может быть удален с помощью уретероскопа либо по анатомическим соображениям, либо потому, что процедура технически невозможна для того, чтобы для защиты функции почек. Кроме того, операция требуется чаще при камнях нижнего полюса, более крупных и твердых камнях.
ДУВЛ безболезненна, но может привести к появлению синяков на спине или животе и крови в моче. Кроме того, обычно возникает дискомфорт, когда фрагменты камня проходят через мочевыводящие пути в течение нескольких дней после лечения. ДУВЛ требует некоторого воздействия диагностических рентгеновских лучей. ДУВЛ может не подойти людям с очень ожирением. Процедура ударно-волновой литотрипсии может выполняться под местной или общей анестезией, в зависимости от состояния камня и предпочтений пациента. В дополнение к спинальной анестезии, ДУВЛ может проводиться с использованием внутривенной седации (сознательная анестезия) или под общей анестезией, хотя в некоторых случаях возможна и местная анестезия. В целом ударно-волновая литотрипсия считается самым безопасным, наименее инвазивным и экономически эффективным методом лечения камней в почках.
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) является наименее инвазивным методом лечения камней в почках. Ударные волны используются для разбивания камней на мельчайшие фрагменты, которые могут пройти через мочеточник и выйти из организма. ДУВЛ имеет показатель успеха около 70% при небольших камнях и наиболее эффективна при камнях в почках и верхних отделах мочеточника. Процедура литотрипсии включает использование ударных волн высокой энергии для фрагментации и разрушения камней в почках. Как только камень будет разделен на фрагменты, они смогут пройти через остальную часть мочевыводящих путей. ДУВЛ не очень эффективна при лечении очень больших, твердых или цистиновых камней.
Как и при любой операции, существуют потенциальные осложнения, которые могут возникнуть после удаления камня. Боль – наиболее часто встречающаяся проблема, справиться с которой можно с помощью таблеток, которые прописывает уролог. Кроме того, во время удаления камня часто возникает кровотечение из-за чрезмерного расширения почки с помощью нефроскопа. Кровь в моче является нормальным явлением, но утверждение о том, что она становится ярко-красной в конце мочеиспускания, может ввести в заблуждение, что подтверждает функциональность мочеточникового стента. Также возможно, что сгустки крови закупорят стент, вызывая заброс мочи в почку и вызывая цикл боли и тошноты. Если это произойдет, с этим можно справиться, попросив медсестру или друга осторожно постучать по области под ребрами, пока вы стоите. Тем не менее, желательно позвонить своему врачу и записаться на срочный прием. Небольшие кусочки камня могут заблокировать чрескожную нефролитотомическую трубку, и иногда хирург вводит тонкую трубку через кожу, чтобы доить дренаж и убедиться, что нефростома работает правильно. Тот факт, что у вас установлен стент, уже создает альтернативную дренажную систему, поэтому нет причин беспокоиться за ваше благополучие.
После перевода в послеоперационную палату медперсонал будет использовать так называемые хирургические дренажные зажимы, чтобы предотвратить перекручивание сосудов, что имитирует функцию стента и позволяет быстро возобновить нормальный поток мочи. Обычно после двух часов беспрепятственного мочеиспускания мочевой катетер осторожно удаляют, и вы можете вернуться домой в сопровождении члена семьи или друга. Важно расположить почку на той стороне, на которой будет проводиться операция, поскольку сила гравитации будет оказывать мягкое давление на почку, облегчая процесс дренирования. Вам предоставят салфетки и наркотики, а до следующего дня рекомендуется либо поспать, либо откинуться в кресле, так как большинство пациентов чувствуют себя чрезмерно уставшими. На следующий день после операции важно совершить короткую прогулку, насколько это возможно, чтобы размять мышцы и улучшить пищеварение. Если вы чувствуете потребность помочиться, вам следует сделать это сидя, чтобы избежать риска внезапной тахикардии и обморока. В конце дня, несмотря на остающийся дискомфорт, если вы чувствуете себя достаточно хорошо, это хороший знак, поскольку это свидетельствует о хорошем дроблении камней и их дренировании.
Большинство людей, перенесших хирургическое вмешательство по поводу камней в почках, требуют минимального применения наркотических препаратов и выписываются в тот же день или на следующий день после операции в стабильном состоянии и с минимальной болью. Это многоэтапный процесс, который начинается еще в операционной. После общей анестезии в мочевыводящие пути вводится трубка, называемая мочеточниковым стентом, чтобы облегчить дренирование почки и обеспечить прохождение фрагментов камней. Кроме того, стент вызывает дренирование тромбов, которые в противном случае хирург мог бы эвакуировать через операционный нефроскоп, что позволяет избежать ненужных манипуляций с почкой и мочеточником, что, в свою очередь, снижает риск кровотечения и потенциальных стриктур. Таким образом, установка стента является полезной процедурой, которая сводит к минимуму осложнения чрескожной нефролитотомии.
Хирургические разрезы закрываются липкими полосками, марлей и прозрачным пластиком с небольшим отверстием, которое удаляется после обычного душа. Пациенту следует избегать контакта с солнцем и нанесения ароматических лосьонов или масел на эту область в течение нескольких недель. Серьезные осложнения, которые могут возникнуть в результате хирургического удаления камней в почках, включают подтекание мочи из почки и последующее образование абсцесса или дальнейшее повреждение почек и кровотечение. Последний побочный эффект может привести к анемии и снижению артериального давления, а металлические спирали можно использовать как временное решение проблемы кровотечения. Наиболее распространенными побочными эффектами после хирургического удаления камней в почках являются частота, позывы и жжение при мочеиспускании, которые можно симптоматически лечить пиридием. Цефадроксил можно назначить, если жжение связано с инфекцией.
Пациенту рекомендуется пить значительное количество жидкости в течение следующих двух недель. Причина повышенного потребления жидкости заключается в том, что почки легко блокируются после хирургического удаления камней. Эта блокада может быть вызвана отеком или чрезмерным образованием тромбов. Боль контролируется обезболивающими препаратами, и пациенту рекомендуется передвигаться в постели и сидеть на краю кровати, а затем передвигаться по комнате. Следует позаботиться о том, чтобы помочь пациенту дойти до туалета и выйти из него, поскольку наркотики и другие лекарства могут нарушить равновесие. Почки трудно раздражать какими-либо веществами, которые употребляет больной, поскольку фильтрация — это единственная часть организма, которая постоянно функционирует. Необходимо также позаботиться о регулярном и частом мочеиспускании, чтобы облегчить прохождение мусора и предотвратить растяжение мочевого пузыря.