Meniul
Majoritatea pacienților sunt conștienți de faptul că multe pietre la rinichi vor trece spontan, fără intervenție chirurgicală, pe o perioadă de la câteva zile până la câteva săptămâni. Există multe teorii cu privire la cauza durerii colici asociate cu trecerea unei pietre.
Cu toate acestea, nu toate pietrele vor trece spontan sau pot dura o perioadă prelungită de timp în care pacientul se confruntă cu un disconfort semnificativ. În plus, un procent mic, dar, prin urmare, crescut de pacienți, poate, ca rezultat direct sau indirect al prezenței pietrei în tractul urinar, să dezvolte un proces infecțios local sau sistemic brusc, care pune viața în pericol. În unele cazuri, datorită dimensiunii fizice a pietrei, împreună cu caracteristicile clinice ale mărimii și localizării pietrei, se poate cunoaște fără echivoc că piatra nu va trece spontan fără a provoca un disconfort semnificativ prelungit pacientului sau reprezintă un clar și definit. amenințare medicală pentru pacient.
Astfel, pacientul se confruntă adesea cu trei opțiuni de tratament de bază: o trecere asistată medical a pietrei în ambulatoriu, o intervenție chirurgicală menită să îndepărteze complet piatra din sistemul urinar sau observarea doar prin urmărirea simptomelor pacientului.
Într-o epocă de extindere a tehnologiei medicale și de creștere a gradului de conștientizare a pacienților, dialogul dintre medic și pacientul informat devine din ce în ce mai important. Mulți indivizi sunt îngrijorați de formarea unui singur episod de pietre la rinichi în viața lor. Pacientul dorește un tratament prompt și eficient pentru a elimina episodul inițial, precum și episoadele viitoare. Multe întrebări, adesea cu multe răspunsuri diferite și adesea cu informații incorecte, evoluează de obicei de la pacient, la care se poate răspunde satisfăcător doar printr-un dialog între pacient și profesionist bine pregătit. Cunoașterea pacientului cu privire la ceea ce contribuie la formarea pietrelor la rinichi, precum și măsurile posibile pentru a diminua probabilitatea formării, nu este doar demnă de serviciu, dar schimbările în stilul de viață al pacientului bazate pe acest dialog pot avea un impact favorabil asupra formării viitoare a pietrelor.
Boala de calcul urinar poate fi clasificată în diferite tipuri în funcție de mai multe compoziții minerale. 65-70% dintre toate pietrele urinare sunt concreții de oxalat de calciu, care este cel mai mare tip de incidență a calculilor urinari. Fosfatul de calciu apare în 5-10% de calculi urinari. Într-o perioadă de dezvoltare, aceste pietre urinare pot fi stabilite pH-ul urinar. Concrețiile pe bază de acid uric (urat) și concrețiile de cisteină alcătuiesc restul de 10% de calculi urinari și sunt compoziții minerale minore. Pietrele de struvit și staghorn cu conținut de fosfat de magneziu amoniu și apatit de carbonat de calciu sunt recunoscute în 1-2% de calculi urinari. Acești compuși sunt localizați în urina alcalină. Există, de asemenea, câțiva compuși neproteici non-calcici incluși, cum ar fi metabolismul medicamentelor, infecția și recurența idiopatică cu un raport descrescător.
Pietra urinară este o concreție cristalină urinară care se formează prin tratament contrar rolului urinar sau impedanței excreției urinare și poate apărea în organele urinare. Dimensiunile pietrelor urinare pot varia și pot forma o singură piatră sau mai multe pietre. Pietrele urinare unice sunt localizate în locuri ale întregului sistem urinar, cum ar fi caliciul pelvin renal, ureterul urinar și pelvisul vezicii urinare. Pietrele urinare, care cuprind 80-85% din toate cazurile care cresc lent în câțiva ani, pot apărea cu siguranță din nou dacă apare cauza primară sau altă cauză. Incidența globală a calculilor urinari este observată între 2% și 15% la toți oamenii din societate. Prevalența pietrelor urinare la bărbați este mai mare decât la femei, cu un raport de 50,5% la 49,5%. Poate fi recunoscut predominant între vârsta adultă și vârstnici la adulții mai tineri, în special la aproximativ 35 de ani. Prevalența pietrelor urinare în timpul vieții devine 75-80%. Studiile din diferite țări au arătat că diversitatea ratei bolii litiazei urinare este legată și de originea rasială sau de obiceiurile alimentare.
În absența unor condiții care ar putea contraindica terapia alcalină, pacienții cu calculi de acid uric, care sunt capabili să tolereze acest lucru, ar trebui să beneficieze de suplimente alcaline. Monitorizarea pH-ului la mijlocul după-amiezii poate fi utilizată pentru a urmări răspunsul pH-ului urinei la o singură doză de dimineață de alcali (ca o verificare a conformității) și pentru a determina dacă există supracompensare (adică, pH-ul aparent al urinei peste 6,5). Pentru cei care nu răspund în mod adecvat, pot fi luate în considerare doze crescute de citrat de potasiu sau bicarbonat de sodiu. La pacienții cu hipocitraturie și un prag de citrat urinar <350 mg/zi, se recomandă suplimentarea citratului. În cazurile de hipocitraturie severă combinată cu depleția de volum, pot fi utilizate mai întâi hidratarea simplă, diureticele sau agenții tiazidici pentru a extinde volumul extracelular înainte de completarea cu citrat. Utilizarea acetazolamidei și alopurinolului poate ajuta la gestionarea acestor pacienți.
Există mai multe metode care pot fi utilizate pentru a trata pietrele renale nechirurgical. Aceste metode nu se exclud reciproc și pot fi combinate atunci când este cazul pentru pacientul specific și piatra în cauză. Trecerea pietrelor poate fi facilitată prin creșterea volumului urinei și prin extinderea presiunii ureterale și ale pelvisului renal pentru a încuraja trecerea pietrelor. Multe obiecte au fost ingerate cu credința că vor grăbi trecerea pietrelor sau chiar vor dizolva pietrele odată ce ajung în vezică, dar niciunul nu a fost demonstrat că realizează acest lucru. S-a demonstrat că unele crește riscul de formare a pietrelor. Alcoolul și alte stresuri metabolice trebuie reduse la minimum, iar pacienții cu hiperparatiroidism trebuie tratați corespunzător. Terapia cu alcalii joacă un rol cheie în gestionarea majorității tipurilor de pietre.
Modul în care piatra este îndepărtată poate varia foarte mult. Următoarele sunt modalități comune de a îndepărta o piatră. O piatră poate fi îndepărtată cu un tub mic (stent) care trece prin vezică și în ureter, care a fost folosit pentru a ajuta piatra să treacă, folosind un instrument mic, rigid, care trece printr-un tub de vizualizare plasat în uretră. Acest tratament nu este de obicei oferit pacienților foarte tineri cu pietre mari sau probleme medicale greu de gestionat, cum ar fi infecții, sângerare de prostată sau un număr scăzut de trombocite. Un laser poate fi folosit pentru a îndepărta o piatră. În această procedură, un tub de vizualizare foarte subțire este trecut prin uretră și în pietre. Piatra este apoi spartă cu un laser și piesele sunt spălate. Acest lucru se face adesea în ambulatoriu, astfel încât persoana să poată merge din nou acasă după aproximativ o jumătate de oră. Persoana nu are incizii și necesită un stent sau alte modalități de a ajuta la scurgerea urinei.
Dacă piatra la rinichi nu trece, pot fi necesare antibiotice pentru a preveni o infecție. Medicamentele tamsulosin (Flomax) și terazosin (Hytrin) sunt utilizate pentru a ajuta ureterul să se relaxeze și să treacă pietrele. Unii oameni au dureri severe, chiar dacă știu că au trecut pe lângă o piatră. Pacienților li se poate oferi o ameliorare puternică a durerii timp de câteva săptămâni. Dacă durerea nu dispare, medicul poate decide să ceară unui urolog să caute piatra. Există o serie de factori care pot influența decizia privind locul în care se găsește piatra. Orice pacient cu o infecție urinară cu o piatră la rinichi este mai probabil să aibă piatra spartă, astfel încât toată urina să poată fi drenată. Dacă, dintr-un motiv oarecare, piatra nu trece în mod natural, poate fi necesară o intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea pietrei și pentru a se asigura că ureterul nu este blocat
Modul în care piatra este îndepărtată poate varia foarte mult. Următoarele sunt modalități comune de a îndepărta o piatră. O piatră poate fi îndepărtată cu un tub mic (stent) care trece prin vezică și în ureter, care a fost folosit pentru a ajuta piatra să treacă, folosind un instrument mic, rigid, care trece printr-un tub de vizualizare plasat în uretră. Acest tratament nu este de obicei oferit pacienților foarte tineri cu pietre mari sau probleme medicale greu de gestionat, cum ar fi infecții, sângerare de prostată sau un număr scăzut de trombocite. Un laser poate fi folosit pentru a îndepărta o piatră. În această procedură, un tub de vizualizare foarte subțire este trecut prin uretră și în pietre. Piatra este apoi spartă cu un laser și piesele sunt spălate. Acest lucru se face adesea în ambulatoriu, astfel încât persoana să poată merge din nou acasă după aproximativ o jumătate de oră. Persoana nu are incizii și necesită un stent sau alte modalități de a ajuta la scurgerea urinei.
Dacă piatra la rinichi nu trece, pot fi necesare antibiotice pentru a preveni o infecție. Medicamentele tamsulosin (Flomax) și terazosin (Hytrin) sunt utilizate pentru a ajuta ureterul să se relaxeze și să treacă pietrele. Unii oameni au dureri severe, chiar dacă știu că au trecut pe lângă o piatră. Pacienților li se poate oferi o ameliorare puternică a durerii timp de câteva săptămâni. Dacă durerea nu dispare, medicul poate decide să ceară unui urolog să caute piatra. Există o serie de factori care pot influența decizia privind locul în care se găsește piatra. Orice pacient cu o infecție urinară cu o piatră la rinichi este mai probabil să aibă piatra spartă, astfel încât toată urina să poată fi drenată. Dacă, dintr-un motiv oarecare, piatra nu trece în mod natural, poate fi necesară o intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea pietrei și pentru a se asigura că ureterul nu este blocat.
Înainte ca pacientul să fie tratat definitiv, este responsabilitatea chirurgului să caute și să corecteze tulburările metabolice care au dus la formarea calculului. Din păcate, doar aproximativ 25% dintre pacienți sunt supuși evaluării metabolice după trecerea pietrelor. Valoarea unor astfel de teste este demonstrată de procentul ridicat de compoziții anormale identificate la pacienții care sunt supuși testelor metabolice, mai mult de 90% într-o populație mare. Decizia de a trata mai departe formatorii de pietre cu măsuri conservatoare versus agresive este influențată în mare măsură de testarea metabolică. În prezent, nu există un consens cu privire la pacienții care impun testarea metabolică. Practicile diferă foarte mult de la lipsa de prelucrare metabolică până la o evaluare metabolică generală pentru toți formatorii de calculi noi. Sub dezbatere este semnificația clinică a calculilor renali mici (definiți pe baza diametrului lor, de obicei considerat a fi mai mic de 7 mm sau uneori mai mic de 4 mm). Spre deosebire de situația calculilor vezicii urinare, au apărut tendințe în gestionarea anatomiei individuale și a sarcinii de calcul, precum și a funcției renale.
În cele mai multe cazuri, intervenția chirurgicală pentru calculii urinari este electivă. Teoretic, majoritatea pietrelor renale mari ar putea trece dacă li se acordă suficient timp (două până la trei luni). Cu toate acestea, controlul durerii, timpul pierdut de la locul de muncă, preocupările legate de răspundere și dorințele pacientului pentru un tratament agresiv pentru a preveni episoadele ulterioare limitează timpul care poate fi acordat pentru trecerea pietrelor ureterale. Provocarea medicilor este atunci să selecteze pacienții corespunzători pentru observare, plasarea stentului ureteral, ESWL sau ureteroscopie. Calculii pelvini renali și de la polul inferior se evaporă mai lent și poate fi necesară decompresia oferită de un stent ureteral. Excepția de la acest proces de gândire este la pacientul febril. Orice treime superioară obstrucționată a ureterului trebuie drenată rapid, iar calculul ofensator trebuie îndepărtat rapid. În plus, pietrele obstructive unilaterale progresive care apar în cadrul unui rinichi funcțional solitar pot necesita intervenție promptă.
În prezent, liniile directoare pentru terapia activă sunt că intervenția directă este recomandată atunci când calculii pot produce simptome și complicații clinice sau atunci când pietrele sunt considerate susceptibile de a rămâne stabile. Consimțământul informat este un concept cheie în supravegherea activă a pietrelor la rinichi. Pacientul trebuie să fie conștient de posibilele consecințe atunci când se face recomandarea de a nu interveni activ în momentul diagnosticării calculilor urinari. Pietrele ≤4 mm au o probabilitate mare de trecere spontană, iar șansele ca o piatră de această dimensiune să devină obstructivă sunt minore. De obicei, calculii mici nu sunt tratați decât dacă simptomele convingătoare justifică tratamentul. Pe de altă parte, pacienții cu calculi > 1 cm pot necesita intervenții chirurgicale precoce pentru a ameliora obstrucția. Dacă se efectuează un tratament definitiv, nu ar trebui să existe nicio îndoială persistentă cu privire la caracterul complet al tratamentului. Resturile care au rămas în urmă pot crește în dimensiune, ducând la o scădere a tractului urinar superior și la obstrucție. Pietrele renale se pot forma în orice locație de-a lungul căii de drenaj urinar, de la papilele renale până la uretră, iar tratamentul pietrei ar trebui să implice îndepărtarea și curățarea din întregul tract urinar.
Fezabilitatea tehnică și semnificația clinică a intervenției chirurgicale depind de o determinare specifică cazului cu privire la care piatră (pietre) trebuie îndepărtată. Dizolvarea tuturor calculilor urinari ar fi o alternativă preferată la chirurgia invazivă, dar cursul de tratament pe termen lung este dificil de prezis. Când tulburările secundare care au dus la nefrolitiază nu pot fi rezolvate complet, potențialul pe termen lung pentru formarea de noi calculi este mare, iar dizolvarea unui singur calcul mare poate duce la obstrucția fluxului urinar. O abordare pragmatică este de a lua în considerare istoria naturală a concrețiilor urinare calcificate. Pietrele care măsoară ≥10 mm este puțin probabil să iasă din corp fără intervenție. Pietrele ≤5 mm pot ieși adesea spontan și este puțin probabil să fie o sursă de complicații urinare.
Modalitățile combinate actuale, cum ar fi laparoscopia și chirurgia robotică, au mai multe avantaje față de metodele chirurgicale tradiționale. Chirurgiile laparoscopice și robotizate sunt potrivite în special pentru tratamentul pietrelor la rinichi polului inferior, mari și/sau multiple în cazul în care PCNL nu poate fi efectuată, iar ureteroscopia flexibilă și semi-rigidă poate să nu fie eficientă. Pentru selectarea metodelor de tratament ar trebui să fie disponibilă o expertiză suficientă în operațiile laparoscopice și robotizate. Acest capitol va trece în revistă nu numai PCNL și SWL, ci și metode avansate și combinate de tratament chirurgical. Sunt discutate direcțiile viitoare de dezvoltare în aceste zone de tratament.
În ultimii ani, majoritatea pietrelor la rinichi mai mari au fost tratate cu PCNL, care este în prezent metoda de intervenție chirurgicală primară pentru pietrele la rinichi. Cu toate acestea, intervenția chirurgicală tradițională este asociată cu multe complicații și o fază lungă de convalescență, în timp ce modalitățile chirurgicale minim invazive, cum ar fi laparoscopia și chirurgia robotică, sunt asociate cu traume relativ mici și recuperare rapidă. Instrumentul chirurgical, metoda de tratament și alte măsuri pentru pietrele la rinichi includ luarea unei decizii atentă cu privire la momentul intervenției, obiectivul intervenției și indicația pentru intervenție chirurgicală și examinare înainte de operație. În ultimii ani, s-au înregistrat progrese tehnice în instrumente, metode chirurgicale și îngrijire de susținere perioperatorie.
Procedurile chirurgicale pot fi necesare atunci când o piatră la rinichi nu trece de la sine, nu este supusă tratamentului cu litotripsie cu undă de șoc extracorporală sau nu poate fi îndepărtată cu un ureteroscop, fie din considerente anatomice, fie din cauza faptului că procedura nu este posibilă din punct de vedere tehnic. pentru a proteja funcția rinichilor. În plus, intervenția chirurgicală este necesară mai frecvent pentru calculii polului inferior, mai mari și duri
ESWL nu este dureroasă, dar poate duce la vânătăi pe spate sau abdomen și sânge în urină. În plus, există de obicei disconfort pe măsură ce fragmentele de piatră trec prin tractul urinar în zilele următoare tratamentului. ESWL necesită o anumită expunere la raze X de diagnosticare. ESWL poate să nu fie potrivit pentru persoanele foarte obezi. O procedură de litotripsie cu undă de șoc poate fi efectuată sub anestezie locală sau generală, în funcție de starea de calcul și de preferința pacientului. În plus față de rahianestezia, ESWL poate fi efectuată folosind sedare IV (anestezie conștientă) sau sub anestezie generală, deși anestezia locală poate fi o opțiune în anumite cazuri. În general, litotritia cu unde de șoc este considerată cel mai sigur, cel mai puțin invaziv și eficient tratament pentru pietrele la rinichi.
Litotritia cu unde de șoc extracorporală (ESWL) este cel mai puțin invaziv tratament pentru pietrele la rinichi. Undele de șoc sunt folosite pentru a sparge pietrele în fragmente minuscule care pot trece prin ureter și în afara corpului. ESWL are o rată de succes de aproximativ 70% pentru pietrele mici și este cea mai eficientă pentru pietrele de la rinichi și ureterul superior. O procedură de litotritie implică utilizarea undelor de șoc de înaltă energie pentru a fragmenta și dezintegra pietrele la rinichi. Odată ce piatra a fost redusă la fragmente, acestea sunt apoi capabile să treacă prin restul tractului urinar. ESWL nu este foarte eficientă în tratarea pietrelor foarte mari, dure sau de cistină.
Ca și în cazul tuturor intervențiilor chirurgicale, există potențiale complicații care pot urma extracția calculilor. Durerea este problema cel mai frecvent întâlnită, care poate fi gestionată cu pastilele prescrise de medicul urolog. În plus, sângerarea este frecventă în timpul îndepărtării pietrelor, din cauza dilatației excesive a rinichilor cu ajutorul nefroscopului. Sângele în urină este normal și poate fi înșelător să rețineți că devine roșu aprins la sfârșitul urinării, confirmând astfel funcționalitatea stentului ureteral. Este, de asemenea, posibil ca cheagurile de sânge să obstrucționeze stentul, determinând urina să revină în rinichi și declanșând ciclul de durere și greață. Dacă se întâmplă acest lucru, poate fi gestionat cerând unei asistente sau unui prieten să bată ușor regiunea de sub coaste în timp ce stați în picioare. Cu toate acestea, este recomandabil să vă suni medicul și să programați o programare urgentă. Bucăți mici de piatră pot bloca tubul de nefrolitotomie percutanată și, uneori, chirurgul introduce un tub fin prin piele pentru a mulge drenajul și pentru a se asigura că nefrostomia funcționează corect. Faptul că ai instalat un stent creează deja un sistem alternativ de drenaj, așa că nu există motive de îngrijorare pentru bunăstarea ta.
După ce este transferat în camera de recuperare, personalul medical va folosi ceea ce sunt cunoscuți sub numele de cleme de drenaj chirurgicale pentru a preveni îndoirea vaselor, care imită funcția stentului și permite reluarea rapidă a fluxului normal de urină. In general, dupa doua ore de curgere nestingherita a urinei, cateterul urinar este indepartat usor si te poti intoarce acasa, insotit de un membru al familiei sau de un prieten. Este important să plasați rinichiul pe partea în care suferiți operația deoarece forța gravitațională va crea o presiune ușoară asupra rinichiului, facilitând procesul de drenare. Vi se vor furniza șervețele și narcotice și este recomandat să dormiți sau să vă înclinați într-un fotoliu până a doua zi, deoarece majoritatea pacienților se simt excesiv de obosiți. A doua zi dupa operatie, este important sa faci o scurta plimbare atat cat este tolerat, pentru a-ti intinde muschii si a favoriza digestia. Dacă simțiți nevoia să urinați, trebuie să faceți acest lucru stând pe scaun pentru a evita riscul de tahicardie bruscă și de leșin. La sfârșitul zilei, în ciuda disconfortului rămas, este un semn bun dacă vă simțiți destul de bine, deoarece acest lucru indică o bună fragmentare a pietrei și drenaj.
Majoritatea persoanelor care suferă o intervenție chirurgicală asupra pietrelor la rinichi necesită utilizarea minimă a medicamentelor narcotice și sunt externate în aceeași zi sau în ziua următoare intervenției chirurgicale, în stare stabilă și cu dureri minime. Acesta este un proces în mai multe etape care începe în timp ce vă aflați încă în sala de operație. După anestezie generală, un tub numit stent ureteral este plasat în tractul urinar pentru a facilita drenajul rinichilor și pentru a permite trecerea fragmentelor de calcul. În plus, stentul provoacă drenarea cheagurilor de sânge pe care chirurgul le-ar fi putut evacua altfel prin nefroscopul operator, evitând astfel manipularea inutilă a rinichiului și a ureterului, care la rândul său reduce riscul de sângerare și potențiale stricturi. Prin urmare, plasarea stentului este o procedură benefică care minimizează complicațiile nefrolitotomiei percutanate.
Inciziile chirurgicale sunt acoperite cu benzi adezive, tifon și un plastic transparent cu o mică gaură care este îndepărtată după un duș normal. Pacientul trebuie să evite contactul cu soarele și cu loțiuni sau uleiuri parfumate în zonă timp de câteva săptămâni. Complicațiile grave care pot rezulta din îndepărtarea chirurgicală a pietrelor la rinichi includ scurgerea de urină din rinichi și formarea ulterioară a abcesului sau leziuni renale și sângerări ulterioare. Ultimul efect secundar poate duce la anemie și la scăderea tensiunii arteriale, iar bobinele metalice pot fi folosite ca soluție temporară pentru sângerare. Cele mai frecvente efecte secundare după îndepărtarea chirurgicală a pietrelor la rinichi sunt frecvența, urgența și arsurile la urinare, care pot fi tratate simptomatic cu piridiu. Cefadroxil poate fi prescris dacă arderea este asociată cu o infecție.
Pacientul este instruit să bea o cantitate semnificativă de lichide în următoarele două săptămâni. Motivul pentru aportul crescut de lichide este că rinichii sunt ușor blocați după îndepărtarea chirurgicală a pietrelor. Această blocare poate fi cauzată de edem sau cheaguri de sânge excesive. Durerea este controlată de medicamente pentru durere, iar pacientul este încurajat să deambuleze în pat și să stea pe marginea patului, iar ulterior să deambuleze în cameră. Trebuie avut grijă pentru a ajuta pacientul la și din baie, deoarece echilibrul poate fi afectat de narcotice și alte medicamente. Rinichii sunt greu de iritat cu orice substanță pe care o consumă pacientul, deoarece filtrarea este singura parte a corpului care funcționează mereu. De asemenea, trebuie avut grijă să se asigure o evacuare regulată și frecventă pentru a îmbunătăți trecerea resturilor și pentru a preveni distensia vezicii urinare.
English 
Türkçe 
Deutsch 
Русский 
Italiano 
Español 
Français 
Português 
Română 
Українська 
Bosanski 
Српски језик 
العربية 
简体中文