Menù
Il paziente ideale per FT ha una lesione ben definita e un'aspettativa di vita inferiore a 20 anni per la sorveglianza attiva, o altre comorbidità significative, che condizionano l'aspettativa di vita. Questa strategia si applica ai tumori a rischio basso e intermedio e il paziente deve avere un buon volume della prostata e un PSA iniziale e una densità di PSA adatti a queste opzioni. Il paziente deve essere adeguatamente informato, valutato utilizzando tecniche di risonanza magnetica ed eventualmente biopsie mirate in anticipo, e comprendere le potenziali complicanze e la durata delle esperienze di FT.
È fondamentale scegliere il paziente giusto: i pazienti giovani e in forma non sono candidati alla FT. Questi dovrebbero essere mantenuti sotto sorveglianza dopo la terapia con risonanza magnetica periodica. Anche la biopsia dovrebbe essere gestita in modo simile alla sorveglianza attiva con i tempi standard della biopsia. I risultati oncologici sono promettenti, ma nessuno studio clinico definitivo ne ha dimostrato l’efficacia. I principali candidati per il FT sembrano essere idonei per le strategie di mappatura completa. La definizione del paziente ideale e del trattamento è in continua evoluzione e i recenti progressi tecnologici possono contribuire al raggiungimento di questo obiettivo. L’obiettivo principale del documento è fornire una panoramica dell’esperienza attuale e delle prove disponibili sul FT.
Negli ultimi anni, lo sviluppo altamente efficace della sorveglianza attiva ha consentito una migliore comprensione della storia naturale del cancro alla prostata (PCa). La sorveglianza e la gestione attiva vengono sempre più considerate come la prima opzione terapeutica per i pazienti con PCa a basso rischio. Questo approccio mira ad evitare complicazioni legate ai trattamenti radicali, ma senza aumentare il rischio di morte per malattia. La terapia focale (FT) è apparsa di recente, principalmente spinta dal miglioramento delle tecniche diagnostiche e dalle diverse modalità ablative dei tessuti che riducono al minimo il rischio di complicanze funzionali. La FT è stata definita dall'American Urological Association come il trattamento primario (malattia confinata all'organo) di un bersaglio preselezionato all'interno della prostata.
Inizialmente, il PC era sottostimato e molti uomini venivano diagnosticati dopo aver raggiunto la fase di metastasi a distanza quando presentavano dolore osseo, frattura patologica, compressione del midollo o ostruzione ureterale. In passato, l’avvento dell’analisi sierologica sistematica dell’antigene prostatico specifico (PSA) ha consentito di individuare più tumori primitivi della prostata rispetto a me.
Sebbene i tumori siano limitati alla prostata e non abbiano ancora raggiunto forme massicce, hanno facilitato l'utilizzo da parte del paziente delle migliori modalità di trattamento e la scelta della decisione terapeutica. La stadiazione del PSA e l'ecografia transrettale hanno fornito approcci terapeutici guidati dallo stadio. Negli ultimi anni, i cambiamenti delle immagini hanno migliorato la scala dei tumori con livelli di dettaglio più elevati.
In particolare, la risonanza magnetica (MRI) ha fornito dati sostanziali e intensi sulla crescita del cancro extracapsulare e sulla possibilità di estensione extraprostatica, non poche lesioni ignorate dall'imaging tradizionale. In istologia, esistono categorie di tumori con minore potenziale di malignità classificati come sorveglianza attiva o sorveglianza stretta. Queste istologie hanno una minore probabilità di progressione oppure consentono una progressione controllata con interventi semplici quando gli esami evidenziano una patologia laboriosa. Esistono diverse modalità di terapia primaria del PC.
Il cancro alla prostata (PC) è un cancro comune tra gli uomini, ma l’impatto è limitato. Negli Stati Uniti, il PC è responsabile di 6,9% di casi di cancro e 3,4% di decessi per cancro; tra gli uomini, tuttavia, rimane il cancro infettivo più frequente e la seconda causa di morte.
Il cancro della prostata umana presenta un ampio spettro, che va da piccoli focolai di scarsa conseguenza clinica a tumori estesi che rappresentano un cancro potenzialmente pericoloso per la vita. Il PC segue una lunga storia naturale; inizia come neoplasia intraepiteliale prostatica (PIN), evolve in una serie di lesioni differenziate che possono diventare localmente invasive nella prostata, diffondersi ai linfonodi regionali e infine produrre o ricevere metastasi a distanza, principalmente alle ossa. Metastasi ossee presenti quando il tumore è disseminato; spesso provocano reazioni osteoblastiche.
Secondo un recente rapporto proveniente dagli Stati Uniti, il passaggio dallo stadio del cancro alla prostata metastatico a quello localizzato è iniziato all’inizio degli anni ’90, quando il cancro alla prostata fu segnalato per la prima volta come il tipo più comune diagnosticato negli Stati Uniti.
Una raccomandazione di screening da parte dell'American Cancer Society è stata emessa nel 1992. L'era dell'antigene prostatico specifico (PSA) è stata associata a un aumento del tasso di rilevamento di 74% durante i primi anni '90, che è continuato negli anni 2000 quando l'incidenza del cancro localizzato è aumentata di circa 14,7%. per anno. Tuttavia, con la pubblicazione di un rapporto della Task Force dei servizi preventivi degli Stati Uniti del 2012 in cui si affermava che i potenziali danni dello screening basato sul PSA per il cancro alla prostata superavano i benefici, è stata osservata una tendenza inversa. Attualmente non esiste consenso sui pro e contro dello screening basato sul PSA.
La consapevolezza generale dello screening dell’antigene prostatico specifico o del PSA ha portato a una migrazione di stadio e a un aumento del cancro alla prostata a basso rischio con notevole significato clinico in tutto il mondo. Nel corso del tempo, si è accumulata esperienza nelle modalità di imaging, nei dispositivi per biopsia, nella diagnostica istopatologica e in un numero crescente di strategie di sorveglianza attiva.
Attualmente, le terapie minimamente invasive per il cancro alla prostata di piccole dimensioni e a basso rischio si sono evolute sotto il termine generico di strategie di terapia focale, che si basano principalmente su tecniche sviluppate per distruggere l’intera ghiandola nelle terapie radicali. L’aumento dell’efficacia e delle strategie terapeutiche focali, insieme alla crescente esperienza e all’esatta localizzazione della malattia, ha portato a un’escalation dalla già citata “terapia parziale delle ghiandole” al termine attualmente preferito di vera terapia focale.
Lo sviluppo e la progressione della trasformazione neoplastica prostatica sembrano dipendere da una varietà di eventi diversi, ma androgeno-dipendenti, possibilmente mutageni. Non è ancora chiaro se tutte queste lesioni pre-maligne di neoplasia intraepiteliale prostatica di alto grado (HGPIN) siano i precursori di una progressione clinica sfavorevole (molto probabilmente solo un sottoinsieme degli HGPIN identificati).
Tuttavia, è in qualche modo più chiaro che il rischio di cancro alla prostata aumenta in base al numero di focolai HGPIN contigui trovati nelle biopsie prostatiche. Di conseguenza, gli urologi e gli oncologi devono prendere decisioni terapeutiche nei casi con un PSA elevato, risultati benigni all'esplorazione rettale e diverse biopsie negative. Senza dubbio, questi pazienti accetterebbero probabilmente un trattamento multimodale volto a prevenire lo sviluppo di neoplasie in quelle prostate che mantenevano le loro peculiarità anatomo-neoplastiche rivelando un PSA elevato e sottoponendosi a biopsie negative.
L’elenco delle modalità che possono essere utilizzate come trattamento focale sta crescendo rapidamente. Questa revisione riassume sia i dati sperimentali che quelli clinici. Per ricercare la letteratura pertinente è stato utilizzato un database MEDLINE in lingua inglese. È stata utilizzata una combinazione di parole chiave (prostata; tumore della prostata; cancro della prostata; combinazione di trattamento; trattamento multimodale; combinazione di chemioterapia; finasteride; deprivazione androgenica; bloccanti selettivi degli adrenorecettori; inibitori del trasportatore della glicina).
Diversi autori hanno studiato l'esecuzione di trattamenti multimodali per prevenire lo sviluppo di adenocarcinomi prostatici o di neoplasie prostatiche intraepiteliali ad alto grado. Urologi e oncologi dovrebbero essere coinvolti nella discussione sullo sviluppo e sull'attuale disponibilità di trattamenti multimodali che potrebbero essere offerti per prevenire lo sviluppo di tumori maligni nelle prostate che hanno mostrato un PSA elevato e sono state sottoposte a numerose biopsie negative.
Si noti che l'American Academy of Urology ha recentemente pubblicato una buona linea guida sull'utilità clinica del PSA nella gestione del cancro alla prostata.
Il cancro della prostata (PCa) è un nodulo rotondo, grigio, solido, indurito; la sua consistenza è simile alla cartilagine. Lungo i margini della massa tumorale nodulare si osservano anche noduli fragili multifocali giallo-arancio che comprimono l'uretra prostatica. L'HIFU produce danni ai tessuti mediante nucleazione di cellule intere a livelli di temperatura elevata nell'area di necrosi focale. Provoca inoltre coagulazione delle proteine con rapida denaturazione nella zona perifocale.
La messa a fuoco computerizzata dell'HIFU riscalda istantaneamente un bersaglio a temperature elevate a livello necrotico, risparmiando il tessuto circostante. Il vantaggio principale dell'HIFU è l'accuratezza del trattamento con possibilità di ritrattamento. Una recidiva di cancro alla prostata con HIFU è una buona indicazione per il ritrattamento. Gli effetti collaterali frequenti dell'HIFU nel trattamento del cancro alla prostata localizzato includono disfunzione erettile, frequenza e urgenza. La maggiore esperienza e i miglioramenti nella tecnologia HIFU hanno portato a miglioramenti sostanziali nella conservazione delle funzioni.
La TUR e/o la deprivazione androgenica sono consigliabili nei giorni precedenti la procedura per ridurre il volume della prostata. Nella gestione della TRUS non devono essere trattati i fasci neurovascolari e le vescicole seminali. Dopo il trattamento HIFU, i livelli di PSA diminuiscono immediatamente fino a valori non rilevabili, ma poi un livello di PSA viene tipicamente riscontrato molto probabilmente dopo 1 mese (3% persistentemente non rilevabile). La proctite da radiazioni è stata un evento raro anche durante il follow-up a lungo termine. L'HIFU applicato ai pazienti anziani con cancro alla prostata è molto ben indicato con molteplici comorbidità.
L’intervento clinicamente limitato per la gestione del cancro alla prostata mediante terapia focale mira a causare la morte delle cellule tumorali mediante una tecnica minimamente invasiva limitata alla prostata e in particolare al sito del cancro. Lo sviluppo e l’aggiornamento delle tecniche di imaging per mappare accuratamente il tumore e l’effetto del trattamento sono cruciali per questo progresso.
Tra questi strumenti di imaging, la risonanza magnetica multiparametrica occupa un posto di rilievo. Vi è un crescente interesse per l’ablazione focale per il trattamento del cancro della prostata confinato all’organo quando i pazienti sono affetti da tumori aggressivi con tumori a basso volume, lunga aspettativa di vita e poche comorbilità mediche o quando i pazienti sono affetti da cancro alla prostata a rischio intermedio. Diverse tecniche con un diverso meccanismo d'azione sono attualmente suggerite come terapie focali per il cancro alla prostata, ma i dati sui miglioramenti funzionali dell'imaging della prostata influenzati dal trattamento eseguito sono ancora scarsi.
Le sonde utilizzate per congelare i tessuti sono grandi e le ricerche intrauretrali che vengono utilizzate di routine potrebbero bloccarsi. A molti pazienti vengono offerti vari gradi di protezione uretrale per ridurre al minimo i rischi di congelamento intrauretrale e di ritenzione urinaria. Coloro che desiderano massimizzare la conservazione dell'uretra devono anche inserire una poltiglia di ghiaccio dopo il posizionamento dei cateteri per rifiutare, raffreddare e monitorare la produzione di urina. Tali sostenitori ritengono che ciò aumenti il tasso di ritenzione urinaria postoperatoria.
Alcune serie hanno osservato tassi elevati di crioterapia di salvataggio post-radioterapia. I risultati non erano diversi nei rapporti immediati rispetto ai dati storici. Tuttavia, a lungo termine, è stato osservato un chiaro segnale che il trattamento precedente aveva prodotto risultati peggiori. Si ritiene che la crioterapia secondaria riduca la probabilità di riacquistare la continenza e la potenza dopo l'intervento chirurgico e quindi viene eseguita con parsimonia. A questo gruppo, infatti, non dovrebbe essere offerto come uno standard di cura, ma piuttosto come un’opzione.
L'accesso multiplanare dell'ago consente la distruzione simultanea di ampie regioni della prostata utilizzando 12 criosonde a triplo congelamento in un'area distante 2 cm l'una dall'altra, con conseguente rapida riduzione delle dimensioni a 0,7 cm2. Tuttavia, la capacità della criosonda di raggiungere la prostata anteriore è limitata e i tassi di biopsie positive post-terapia nella regione anteriore sono elevati.
Il salvataggio dell’intera ghiandola presenta un rischio significativo di effetti collaterali. Il gas argon viene utilizzato per congelare i tessuti a -180°C. Durante i cicli di disgelo, i tessuti si riscaldano fino a 20-40°C provocando la lisi cellulare e l'apoptosi. La legge di Faraday mostra che la quantità di energia coinvolta in questo processo aumenta drasticamente con la diminuzione del diametro del tessuto, così come il tempo impiegato.
Le terapie dell’intera ghiandola presentano limitazioni. Questi trattamenti sono meglio offerti agli uomini con malattie molto localizzate o unifocali. La crioterapia presenta il vantaggio aggiuntivo rispetto ad altre terapie focali di ritrattamento. Nel caso di una biopsia positiva dopo il trattamento, questi pazienti possono ricevere un’ulteriore terapia appropriata entro la finestra terapeutica iniziale.
Dopo la preparazione della mappa ecografica transrettale (TRUS) della dimensione della prostata, della base e della lunghezza della vescica, è stato utilizzato un software di pianificazione del trattamento della terapia focale geometrica per misurare la distanza dall'uretra e fattori basati sullo spessore e sulla profondità della prostata determinare il posizionamento e la direzione della convergenza di più fibre laser selezionando la densità di energia appropriata tra 50-100 J/cm per coprire i cromofori sensibili al calore delle aree target. Le fibre sono state inserite utilizzando la sagoma per brachiterapia per la presenza prima dell'applicazione dell'energia laser.
Utilizzando la termografia a risonanza magnetica, è stato determinato il volume della necrosi coagulativa e l'effettiva area prostatica coperta dalle fibre laser. I risultati a dieci anni hanno indicato che tutti i pazienti hanno raggiunto un nadir iniziale del PSA di 0,2 ng/ml e che il 50% ha mantenuto una sopravvivenza libera da malattia biochimica. La malattia ricorrente è stata trattata con radioterapia di salvataggio e i restanti pazienti hanno scelto l'ablazione androgenica.
Gli eventi avversi principali includevano bruciore urinario e/o rettale e prostatorettite. Una tecnica laser focale è stata applicata all'inizio degli anni '80 utilizzando il software disponibile dai produttori di laser. I pazienti candidati ideali dovrebbero avere una lesione periferica esofitica ed essere idonei per il posizionamento di un modello di brachiterapia in anestesia generale.
La procedura può essere ripetuta quando necessario e i tassi di incontinenza urinaria sono bassi. La fase successiva comporterà l’aumento della dose con ablazione laser pre-focale dell’uretra utilizzando palloncini termoresistenziali e l’esplorazione della sinergia con il rilascio di geni oncolitici specifici o con la terapia di combinazione a base di platino e cisplatino.
L'ablazione laser prevede l'applicazione focale di energia attraverso la necrosi del tessuto bersaglio quando l'ecografia endorettale o le immagini MRI vengono utilizzate per guidare e monitorare la necrosi indotta termicamente contemporaneamente alle letture dirette della temperatura utilizzando termistori basati su catetere o sensori di temperatura basati su fibra ottica.
Un diffusore laser viene utilizzato per diffondere l'energia lungo il tumore, soprattutto con tumori più grandi. Per i tumori multicentrici è possibile inserire più fibre. Scremeyer e associati hanno utilizzato un laser al neodimio ittrio alluminio perovskite (Nd:YAP) con una potenza di 2,0 W, punta diffondente da 1 cm, lunghezza d'onda di 1,318 um, operato in modalità continua erogando energia da 6,0 a 7,0 J/cm per trattare cinque pazienti con prostata cancro.
Gli studi FocaliS Bronze e Silver dovrebbero dimostrare se gli attuali criteri di selezione per la terapia a bersaglio medio e indice sono sicuri o se dovrebbero essere adattati. I dati del registro e gli studi di intervento di Fase II e Fase III dovranno dimostrare in definitiva la sicurezza oncologica e l’esito funzionale della terapia focale per il cancro alla prostata localizzato.
Le gravi preoccupazioni legate alla selezione dei pazienti hanno portato alcuni a credere che la terapia focale per il cancro alla prostata localizzato diventerà un test completo di giudizio clinico. Il capitolo fornisce una discussione sostanziale del motivo per cui i criteri della terapia focale differiscono sensibilmente dai precedenti criteri di selezione dei pazienti per il cancro alla prostata e una giustificazione per la terapia mirata medialmente secondo i criteri equivalenti uro-oncologici.
Come per ogni nuova modalità di trattamento, la selezione del paziente è fondamentale. Analogamente allo sviluppo di trattamenti consolidati per il cancro alla prostata, è necessario un cambiamento nell’attenzione dai criteri di selezione del trattamento orientati alla prostata a quelli orientati al paziente. Invece di prendere di mira i tumori anatomici visibili alla risonanza magnetica multiparametrica, i criteri di selezione dei pazienti dovrebbero includere diversi aspetti come l’indice di importanza del tumore, l’aspetto topografico del tumore, l’uso di tecniche chirurgiche neurosicure e la realizzazione di biopsie mirate. Questo cambiamento nel paradigma del trattamento influenzerà sicuramente i risultati dei pazienti. Lo scopo di questa revisione è fornire una panoramica critica dei metodi di stadiazione non invasivi e invasivi disponibili.
Attualmente, i pazienti con malattia confinata a rischio intermedio e ad alto rischio, a basso volume possono essere candidati alla terapia focale e sono stati introdotti negli studi clinici. Sono necessari ulteriori studi comparativi prospettici per rilevare se le nuove misurazioni del volume miglioreranno la qualità della gestione del cancro alla prostata oncologico confinato all’organo, soprattutto per quelli sottoposti a terapia focale con una reale possibilità di riferimento incrociato diretto alla patologia finale.
In molti pazienti affetti da cancro alla prostata, la scoperta di tumori di basso grado ha portato a cambiamenti nella strategia di trattamento impiegata e ha aperto la porta all’uso della terapia focale. Questa importante differenza tra la terapia focale e le altre discipline oncologiche consente il trattamento di tutti i gruppi di pazienti indipendentemente dal loro volume o stadio. Nella terapia focale, la posizione gioca un ruolo più importante di un secondo rispetto ad altre terapie.
Le terapie focali sembrano offrire importanti vantaggi in termini di effetti collaterali (meno frequenti rispetto alle terapie convenzionali) e anche una riduzione dell'ansia del paziente per il minor grado di rischio a cui va incontro. Nonostante sia difficile valutare gli esiti oncologici a medio e lungo termine dopo essere stati sottoposti a terapia focale, attualmente vengono riportati i dati relativi ad alcune delle sue modalità. I gruppi a basso rischio sono solitamente terapie raccomandate e le diverse tecnologie sono apparentemente meno efficienti nei tumori a rischio intermedio. Il processo di trattamento focale del tumore viene monitorato utilizzando studi di imaging eseguiti durante il primo semestre postoperatorio.
Con il tempo tutti concorderanno che era già mio paziente, fin dall'inizio; non ha capito il concetto e non era psicologicamente idoneo oppure ha cercato un secondo trattamento invasivo “normale” che potesse al massimo dare le stesse conseguenze della mia prima decisione.
Allo stesso tempo, attendiamo il risultato dei focolai tumorali studiati e ablati in qualsiasi paziente per adattare il trattamento alla realtà e all'anatomia reale del cancro alla prostata e ad altri apparati. Abbiamo bisogno di prove più solide; pertanto, applaudiamo ai processi in corso. Si è appena spento un post emozionale televisivo hot con uomini importanti trattati con i miei criteri che hanno fallito dopo più di 10 anni di follow-up di una terapia focale. Abbiamo bisogno di prove continue e centrate. Occorre rispettare scrupolosamente i diritti e l'autonomia del paziente per gettare le basi di un impero clinico collaudato nel tempo.
Il vero pilastro per il consolidamento delle terapie focali verrà non solo da una futura sorveglianza globale dei pazienti ma anche da combinazioni in un approccio multitasking. Sappiamo che un numero significativo di pazienti può avere un cancro alla prostata anteriore, un cancro in prossimità dell'uretra prostatica, con un aumento della sovraespressione di PSMA nel cancro alla prostata e una malattia nei linfonodi. Pertanto, l'uso dell'approccio transperineale e transuretrale per la terapia è in fase di studio. La tendenza degli stereotipi a breve termine e la loro combinazione in modelli di cancro individualizzati e capacità di intelligenza artificiale nel prevedere il comportamento del cancro, nonché l’imaging di fusione multimodale di ultrasuoni MRI, stanno dettando il futuro delle terapie focali. Le aziende stanno già indagando.
English 
Türkçe 
Deutsch 
Русский 
Italiano 
Español 
Français 
Português 
Română 
Українська 
Bosanski 
Српски језик 
العربية 
简体中文