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Il sistema chirurgico robotico è una sorta di robot assistito da computer e comprende vari componenti (Figura 1). Come il sistema chirurgico laparoscopico convenzionale, per il sistema chirurgico robotico vengono utilizzati insufflatore di CO2, insufflatore, telecamera endoscopica, sorgente luminosa, monitor e strumenti chirurgici specializzati. Sebbene il sistema chirurgico robotico includa anche tutte le parti del sistema chirurgico laparoscopico convenzionale, solo la parte principale di questo sistema è fisicamente diversa. Il concetto del meccanismo di base del sistema chirurgico robotico è stato sviluppato sulla base del sistema Da Vinci. Da quando è stato introdotto il terzo sistema chirurgico robotico, il sistema chirurgico Da Vinci, questo sistema ha dominato il campo chirurgico. Il sistema chirurgico Da Vinci è costituito da tre componenti (console chirurgica, carrello paziente e carrello per la visione) e include un sistema endoscopico tridimensionale (3D). Nel frattempo, la console del chirurgo è un'unità di controllo principale che consente al chirurgo di sedersi in una posizione ergonomicamente comoda ed eseguire l'intervento.
Il sistema chirurgico robotico è stato introdotto a metà degli anni '80 e la prima chirurgia robotica ha avuto luogo nel 1985. Successivamente, nel 2000, la Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha approvato un sistema robotico come strumento di supporto per la chirurgia generale laparoscopica e toracoscopica. Con l’aiuto di un sistema chirurgico robotico e l’avvento della telechirurgia, è stato possibile risolvere i limiti della laparoscopia convenzionale, trasformando la laparoscopia convenzionale in laparoscopia assistita da robot. Senza la chirurgia robotica, molti degli interventi chirurgici attualmente eseguiti non avrebbero potuto essere realizzati. Il dipartimento di Chirurgia del Futuro dell'Imperial College di Londra ha inoltre riferito che il futuro intervento chirurgico verrà eseguito tramite un sistema chirurgico e l'intervento verrà eseguito a distanza. Tuttavia, l’applicazione della chirurgia robotica è ancora limitata a causa di limitazioni tecniche.
Recentemente, è stato dimostrato che la RS ha molti vantaggi in tutti i campi chirurgici, specialmente nella chirurgia mini-invasiva. I sottosistemi di un tipico RS hanno componenti master, archiviazione dati, manipolatori master-slave e un sistema sensoriale. Pertanto, RS può essere utilizzato per operazioni non familiari e non è influenzato dai tremori, con un tasso medio di riduzione del tremore di 53-65%. Pertanto, la RS può consentire operazioni chirurgiche sicure e di alta qualità. Sembra che la RS non possa funzionare bene in situazioni chirurgiche complesse, ma può riconoscere vari organi, intestino tenue, colon, retto e vescica. Presenta molti vantaggi competitivi, come l'elevata risoluzione spaziale e l'elevato dettaglio dell'immagine. La RS non è stata ancora utilizzata con successo in tutti gli interventi chirurgici e interventi complessi, ma date le sue prestazioni in alcuni campi, si ritiene che alla fine la RS verrà sviluppata.
La chirurgia robotica (RS) sta diventando sempre più importante in diversi campi. Si è rivelato un grande generatore di ricchezza grazie ai suoi molteplici progressi tecnici e contribuisce al benessere sociale. Sebbene studi recenti ne abbiano evidenziato gli svantaggi, con il passare del tempo e lo sviluppo della tecnologia, la superiorità dell’RS alla fine supererà i suoi svantaggi. La RS è progredita a tal punto che gli interventi sulla prostata, sulla vescica, sui reni e sulla vena cava inferiore, che inizialmente potevano essere eseguiti solo tramite laparotomia, possono ora essere eseguiti tramite chirurgia mini-invasiva utilizzando la RS, portando vantaggi significativi per i pazienti.
Il campo chirurgico viene visualizzato in tempo reale su un display 3D, consentendo il riconoscimento delle strutture fini e la possibilità di effettuare movimenti fini con lo strumento. Ciò è reso possibile da due sistemi di telecamere disposti in entrambi gli occhi dei due occhi intraoculari e dal sistema di tracciamento oculare per muovere il viso del paziente. Anche l'angolo dell'occhio si riflette accuratamente sul display, il che è un aspetto importante per il trasferimento delle competenze. Il sistema da Vinci ha la straordinaria capacità di consentire dissezioni multiasse e miste in tre dimensioni, nonché una nuova modalità operativa chiamata "operazione sovrapposta" in cui l'assistente opera in modo indipendente durante l'intervento. Anche in risoluzione ultraelevata, l'uso della tecnologia enDaVinci Fusion è stato reso possibile acquisendo ulteriori ingressi video HDTV di sfondo con il sistema di illuminazione da Vinci Si v1.5. Il controllo dell'asse del sistema a doppia fotocamera potrebbe essere eseguito con un migliore tracciamento dei movimenti del campo con il software Fusion, consentendo una maggiore esposizione periferica. Inoltre, è stata possibile la registrazione continua dell'intera operazione con la possibilità di scomporre e inserire componenti aggiuntivi come uno strumento per l'orario per presentare la vista della console o comunicazioni con commenti audio, nonché un punto di lettura digitale.
In termini di chirurgia robotica per le malattie urologiche, questo metodo presenta numerosi vantaggi. Ad esempio, porta a degenze ospedaliere più brevi, meno trasfusioni, meno dolore, tempi di cateterizzazione più brevi e risultati funzionali migliori rispetto alla prostatectomia radicale a cielo aperto. La chirurgia robotica, eseguita dallo stesso medico, è meno invasiva dell’approccio laparoscopico. Il concetto della chirurgia è quello di ridurre al minimo l’invasività attraverso l’uso dell’ingrandimento, dei movimenti fini e della riduzione dello spazio operatorio. Per ridurre al minimo l’invasività per i pazienti, è importante raggiungere la precisione. Il sistema chirurgico da Vinci consente l'osservazione 3D e la capacità di eseguire movimenti fini con un braccio robotico dotato di 7 gradi di libertà. È immobilizzato in una posizione impostata come campo chirurgico, consentendo operazioni chirurgiche da più assi. Il sistema da Vinci è uno strumento utile per realizzare la chirurgia robotica delle patologie urologiche. Attualmente, il sistema da Vinci è costituito da diverse unità principali: la sorgente luminosa e l'unità telecamera, l'unità robotica principale e la console del chirurgo. Vengono utilizzati strumenti monouso per collegare il braccio dell'unità robotizzata e collegarsi all'unità telecamera, nonché diverse unità di visualizzazione head-up chirurgiche posizionate sul braccio sulla console del chirurgo.
La chirurgia robotica, considerata una tecnica ibrida che combina i vantaggi della chirurgia aperta e mini-invasiva (chirurgia laparoscopica ed endourologica), ha rappresentato una svolta rivoluzionaria con l'introduzione del sistema chirurgico robotico da Vinci dopo l'introduzione della chirurgia mini-invasiva. Il robot interagisce con l'operatore, ovvero il presupposto fondamentale del sistema di teleoperazione, noto anche come tecnologia di collaborazione flessibile. Padroneggia quattro aspetti come la tecnologia meccanica, la tecnologia di rilevamento, la tecnologia di controllo del sistema in tempo reale della macchina e la tecnologia di interazione uomo-computer (HCI). L'abuso sessuale può essere ridotto al minimo e il paziente rimane per un breve periodo. Sebbene questo sistema sia tanto costoso quanto complesso, il robot chirurgico da Vinci ha sperimentato una curva di apprendimento specifica. La precisione del sistema robotico, indipendentemente dalla resistenza, dalla precisione anatomica e dall'utilizzo flessibile della struttura, è vantaggiosa quando si affronta la microchirurgia e la chirurgia complessa. Altri vantaggi della chirurgia robotica con applicazioni chirurgiche e protettori ben progettati dovrebbero essere considerati le esigenze di molte aree dei servizi sanitari di base.
La chirurgia robotica, come nuova svolta nella chirurgia mini-invasiva odierna, è stata ampiamente utilizzata nel campo dell’urologia. Grazie ai vantaggi di un campo operatorio stabile tridimensionale e ad alta definizione applicabile alla microchirurgia, nonché all'uso di strumenti chirurgici e dispositivi di protezione appositamente progettati, i metodi chirurgici del sistema robotico sono sempre più maturi e sicuri per il paziente. trattamento delle malattie urologiche. Allo stato attuale, l’oncologia chirurgica (in particolare la prostatectomia radicale robotica nel trattamento del cancro localizzato della prostata) ha compiuto progressi significativi. Di conseguenza, il numero di pazienti che necessitano di funzioni erettili e minzionali è aumentato e la loro qualità di vita è migliorata. La chirurgia endourologica ampiamente utilizzata, come la tecnica dell'ureteroscopia flessibile assistita da robot, la pielolitotomia robotica e la resezione robotica del peduncolo, rappresenta anche una svolta per le tecniche minimamente invasive convenzionali e ha superato i limiti della chirurgia laparoscopica. Tuttavia, le condizioni di base di un team medico esperto, di un team infermieristico e di moderne strutture di base sicure per la chirurgia mini-invasiva possono soddisfare requisiti clinici di alto livello.
L'intero piccolo spazio della bilateralità del robot rispetto al disco francese per l'inserimento e il reinserimento sequenziale di strumenti robotici dalle stesse 4 incisioni a singole incisioni minimamente invasive, è intrinsecamente ristretto per la chirurgia minimamente invasiva. I chirurghi sperimentano una varietà di fattori di stress ergonomici durante le procedure impegnative. Inoltre, anche le tecniche di alcune operazioni robotiche avanzate sono impegnative, come la compra uretrale o la litotomia priva di sensazione tattile. Inoltre, diverse incisioni precedenti sono controindicate per la chirurgia del cancro uroteliale del tratto superiore e, per risolvere queste limitazioni, sono stati apportati miglioramenti a nuovi strumenti robotici come strumenti robotici intracorporei portatili e articolati con maggiore destrezza, movimento Endowrist di bracci robotici e robot robotici a 7 gradi di libertà. sono necessari sistemi chirurgici. È inoltre necessario perfezionare la progettazione e la posizione del letto operatorio robotico per l'accesso laparoscopico al tratto genitourinario inferiore e le capacità di rotazione mobile e rotazione del letto robotico senza causare alcuna interruzione dell'assistente chirurgico.
Anche il superamento dei problemi tecnici tipici della chirurgia robotica e di altre discipline robotiche è stato un aspetto impegnativo dell’applicazione della chirurgia robotica all’urologia. Negli ultimi 20 anni, nonostante lo sviluppo e l’evoluzione della chirurgia robotica, permangono numerose limitazioni o sfide riguardanti la formazione, le questioni legali, i costi e le frontiere della chirurgia robotica. In particolare, la formazione chirurgica robotica rimane un problema significativo a causa della sua segmentazione e delle applicazioni limitate rispetto alle tecniche di chirurgia aperta o laparoscopica e a causa dell'area di lavoro ristretta e della visione limitata che ricorda la videolaparoscopia bidimensionale. Tuttavia, la formazione in chirurgia robotica rimane relativamente uniforme in tutte le forme di discipline robotiche e le tecniche di base della chirurgia robotica sono coerenti. Superare le questioni tecniche che si sono applicate principalmente alla chirurgia robotica è fondamentale per l’educazione robotica in urologia, e la loro ricerca e standardizzazione potrebbero espandere i confini della chirurgia robotica. Inoltre, con i miglioramenti delle nuove tecnologie e i progressi negli strumenti di supporto tecnico, un simulatore di chirurgia robotica e l’efficacia della ricerca clinica e di base sono diventati sempre più importanti, e certi gradi di evidenza della chirurgia robotica stanno emergendo per molte procedure urologiche.
I costi per intervento chirurgico sono notevoli. Normalmente, il costo di acquisizione dell'hardware e del software per l'utilizzo della chirurgia robotica è di 1,9 milioni di $, mentre la manutenzione annuale costa circa 150.000 $. Inoltre, gli speciali strumenti monouso e i teli necessari durante l'intervento chirurgico aumentano anche i costi procedurali di $4.000-$5.000. Pertanto, il costo totale per procedura robotica è di $6.000-$7.000. Poiché la domanda di chirurgia robotica è aumentata, i produttori hanno ampliato l’accessibilità. Si prevede che questa tendenza continui anche in futuro ed è probabile che altre aziende entrino in questo campo. I costi per l’utilizzo dei sistemi robotici devono ancora essere controllati in modo che rimangano disponibili per le operazioni necessarie e consentano l’accesso sia agli interventi chirurgici generali che a quelli specialistici. La tecnologia assistita da robot viene ora estesa a quasi tutti i tipi di operazioni. È una piattaforma chirurgica integrata che può essere utilizzata per vari scopi.
I sistemi chirurgici robotici possono essere suddivisi nelle seguenti tre categorie principali: sistemi manipolatori master-slave, robot chirurgici teleoperati e sistemi robotici automatizzati. Attualmente, il sistema chirurgico da Vinci è l’unico dispositivo approvato dalla Food and Drug Administration per la chirurgia urologica robotica. Tuttavia, tra i sistemi robotici disponibili, presenta i seguenti svantaggi: l’alto costo di installazione e manutenzione, ingombro e configurazione relativamente grandi dovuti alle apparecchiature basate su carrello e la mancanza di feedback tattile. Esistono altri sistemi robotici sviluppati per varie aree della chirurgia sul campo e hanno contribuito ad ampliare le indicazioni e migliorare la qualità dei trattamenti ricostruttivi e minimamente invasivi. Alcuni di questi sistemi sono già dotati di feedback tattile; ad esempio, il sistema telerobotico tattile e il sistema chirurgico Senhance.
Sebbene non esistano pubblicazioni specifiche riguardanti la curva di apprendimento di alcune procedure urologiche robotiche, la revisione sistematica che ha analizzato le complicanze ortocologiche della RARP ha concluso che, sebbene esista una grande varietà tra chirurghi e centri sanitari, quando i risultati vengono presi nel loro insieme, non vi è alcuna differenza tra i chirurghi e i centri sanitari. c'è una differenza statisticamente significativa nei tassi di complicanze dopo 150 casi, a seconda dell'incontinenza, del reintervento, della stenosi uretrale, dell'incontinenza urinaria a lungo termine e della valutazione separata (linfocele, ematoma e trasfusione). Allo stesso modo, gli autori di uno dei più grandi casi di pieloplastica robotica nei bambini hanno concluso che sono necessari più di 50 casi per creare un team chirurgico efficiente. Nell'ambito della popolazione pediatrica, l'esperienza del chirurgo è correlata ad una durata chirurgica più breve, con una tendenza a minori complicanze e ad una degenza ospedaliera più breve.
Una parte essenziale dell’acquisizione di nuove tecnologie è la curva di apprendimento. Le definizioni variano da autore ad autore, ma tutte concordano sul contributo multimodale della conoscenza fisica, tecnologica e dell'acquisizione mentale di uno speciale sistema psicomotorio quando ci riferiamo alla robotica. La curva di apprendimento nel processo di apprendimento della chirurgia urologica robotica è più lunga di quanto credano i chirurghi. Come accade con la chirurgia laparoscopica, la curva di apprendimento è più lunga e ripida rispetto alla chirurgia a cielo aperto. È essenziale iniziare a utilizzare il robot in un’atmosfera protetta, stabilendo il ritmo di apprendimento che dipende dalle competenze precedenti del chirurgo nelle procedure minimamente invasive. La genitorialità riportata non è un buon punto di partenza per precedenti capacità laparoscopiche, anche se data la somiglianza tra le procedure laparoscopiche e quelle robotiche, alcuni chirurghi lo considerano un buon punto di partenza nel processo generale di apprendimento della chirurgia robotica.
Occasionalmente può essere adottato un pneumoperitoneo pressorio da 3-5 mm Hg (posizione “Trendelenburg”) per facilitare la visualizzazione dal polo inferiore del rene sinistro all'anastomosi vescico-uretrale superiore durante la dissezione della prostata, soprattutto nelle pazienti nullipare con notevole tessuto adiposo. La risonanza magnetica (MR) è una modalità eccellente per la valutazione del cancro alla prostata, poiché consente una determinazione precisa delle dimensioni e della posizione del tumore e può aiutare a identificare i pazienti a rischio di malattia localmente avanzata e/o linfonodale. La RM pelvica dovrebbe essere consigliata ai migliori candidati alla RP, come quelli con una lesione visibile alla RM (MRL). Inoltre, la risonanza magnetica ha un ruolo cruciale nell’identificazione e nella stadiazione delle malattie del cancro alla prostata ad alto rischio. I dati riguardanti l’estensione della RP robotica sulla malattia non confinata all’organo, in particolare il confronto in blocco con la legatura del peduncolo individuale, sono meno controversi.
La selezione dei pazienti è la chiave del successo delle procedure assistite da robot per la chirurgia uro-oncologica. La selezione dei pazienti dipende dalle comorbidità, dall'indice di massa corporea (BMI) e dalle preferenze personali dei pazienti. È di fondamentale importanza valutare il paziente prima dell'intervento chirurgico valutando i parametri della coagulazione, la funzionalità renale ed epatica, test di funzionalità polmonare, elettrocardiografia e radiografia del torace (CXR). Oltre a stabilire la stadiazione T clinica della malattia, come lo stato dei linfonodi pelvici mediante tomografia computerizzata (CT), la presenza o l'assenza di altri potenziali siti metastatici a distanza dovrebbe essere valutata eseguendo una TC di assistenza lunga se il paziente ha un'elevata malattia di grado. In contesti potenzialmente curativi, è consigliabile una scintigrafia ossea negativa.
Il chirurgo esegue l'intervento mentre lavora a 10-15 piedi di distanza dal paziente. Innanzitutto, il chirurgo esegue diverse piccole incisioni nell'addome con tubi posizionati all'interno per consentire il passaggio degli strumenti chirurgici e di una lente collegata a una videocamera.
La telecamera e l'attrezzatura video orientano il medico verso l'anatomia del paziente in alta risoluzione; mentre è seduto su una console dall'altra parte della stanza o a diversi metri di distanza, il chirurgo utilizza la visualizzazione 3D per guidare i membri del team operativo posizionati accanto al paziente a introdurre e manovrare le braccia e le punte dei rispettivi strumenti chirurgici utilizzati durante la procedura. Gli strumenti sono sempre sotto il controllo diretto del chirurgo e durante l'intera procedura è il chirurgo a prendere tutte le decisioni necessarie.
Mentre guarda le immagini in tempo reale della procedura chirurgica lungo i lati della console, il chirurgo manipola i controlli principali azionati con le mani e con le dita, progettati ergonomicamente per mantenere le viste e i movimenti allineati naturali degli strumenti dotati di quasi perfetta destrezza o mobilità attraverso il polso endo.
La robotica è una moderna tecnologia di fascia alta che migliora la capacità del chirurgo di eseguire procedure chirurgiche minimamente invasive attraverso incisioni troppo piccole perché la mano umana possa controllarle con precisione. Operando attraverso incisioni di 1-2 cm, i medici che utilizzano il sistema chirurgico da Vinci possono eseguire anche le procedure più complesse e delicate con una precisione senza pari.
Il sistema da Vinci è un dispositivo chirurgico robotico di Integrated Surgical Systems. Il prodotto principale dell'azienda, il sistema da Vinci, consente ai chirurghi di eseguire procedure complesse e delicate attraverso incisioni di 1-2 cm. Il sistema da Vinci è costituito da una console chirurgica dal design ergonomico, un carrello lato paziente con quattro bracci robotici interattivi, un sistema di visione 3D ad alta definizione e strumenti Endo polsi brevettati.
Alimentato da una tecnologia robotica all'avanguardia, il sistema da Vinci è progettato per ridimensionare, filtrare e tradurre senza soluzione di continuità i movimenti della mano del chirurgo in movimenti più precisi di minuscoli strumenti all'interno del corpo del paziente.
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