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La plupart des patients savent que de nombreux calculs rénaux disparaissent spontanément sans intervention chirurgicale sur une période de plusieurs jours à plusieurs semaines. De nombreuses théories existent concernant la cause des douleurs coliques associées au passage d'un calcul.
Cependant, tous les calculs ne disparaissent pas spontanément ou peuvent prendre une période prolongée pendant laquelle le patient ressent un inconfort important. En outre, un pourcentage faible mais donc accru de patients peut, en raison directe ou indirecte de la présence du calcul dans les voies urinaires, développer un processus infectieux local ou systémique soudain, potentiellement mortel. Dans certains cas, en raison de la taille physique du calcul, ainsi que des caractéristiques cliniques de sa taille et de son emplacement, il peut être connu sans équivoque que le calcul ne passera pas spontanément sans causer un inconfort significatif et prolongé au patient, ou qu'il représente un problème clair et précis. menace médicale pour le patient.
Ainsi, le patient est souvent confronté à trois options de traitement de base : un passage du calcul médicalement assisté en ambulatoire, une intervention chirurgicale visant à retirer complètement le calcul du système urinaire, ou une observation uniquement par suivi des symptômes du patient.
À une époque où la technologie médicale se développe et où les patients sont de plus en plus sensibilisés, le dialogue entre le médecin et le patient informé devient de plus en plus important. De nombreuses personnes s’inquiètent de la formation d’un seul épisode de calcul rénal au cours de leur vie. Le patient souhaite un traitement rapide et efficace pour éliminer l’épisode initial ainsi que les épisodes futurs. De nombreuses questions, avec souvent des réponses différentes et des informations souvent incorrectes, émanent généralement du patient et ne peuvent trouver de réponses satisfaisantes que par un dialogue entre le patient et un professionnel bien formé. La connaissance par le patient de ce qui contribue à la formation de calculs rénaux, ainsi que des mesures possibles pour diminuer le risque de formation, est non seulement utile, mais les changements dans le mode de vie du patient basés sur ce dialogue peuvent avoir un impact favorable sur la formation future de calculs.
Les calculs urinaires peuvent être classés en différents types selon plusieurs compositions minérales. 65-70% de tous les calculs urinaires sont des concrétions d'oxalate de calcium, qui constituent le type d'incidence de calculs urinaires le plus élevé. Le phosphate de calcium est présent dans le 5-10% des calculs urinaires. En période de développement, ces calculs urinaires peuvent créer un pH urinaire. Les concrétions à base d'acide urique (urate) et les concrétions de cystéine constituent les 10% restants des calculs urinaires et sont des compositions minérales mineures. Les calculs de struvite et de staghorn contenant du phosphate d'ammonium-magnésium et de l'apatite de carbonate de calcium sont reconnus dans 1-2% des calculs urinaires. Ces composés sont localisés dans l’urine alcaline. Il existe également plusieurs composés non protéiques non calciques, tels que le métabolisme des médicaments, les infections et les récidives idiopathiques avec un rapport décroissant.
Les calculs urinaires sont une concrétion cristalline urinaire qui se forme par le traitement contraire du rôle urinaire ou de l'impédance de l'excrétion urinaire et peut survenir dans les organes urinaires. La taille des calculs urinaires peut varier et former un seul calcul ou plusieurs calculs. Les calculs urinaires uniques sont situés à des endroits de l'ensemble du système urinaire, tels que les calices pelviens rénaux, l'uretère urinaire et le bassin de la vessie. Les calculs urinaires, qui représentent 80 à 851 TP3T de tous les cas qui évoluent lentement en quelques années, peuvent certainement réapparaître si la cause principale ou une autre cause apparaît. L'incidence globale des calculs urinaires s'observe entre 2% et 15% chez toutes les personnes de la société. La prévalence des calculs urinaires chez les hommes est plus élevée que chez les femmes, avec un ratio de 50,5% à 49,5%. Elle peut être reconnue principalement entre l'âge adulte et les personnes âgées, chez les adultes plus jeunes, notamment vers 35 ans. La prévalence des calculs urinaires au moment de la vie devient 75-80%. Des études menées dans divers pays ont montré que la diversité du taux de calculs urinaires est également liée à l'origine raciale ou aux habitudes alimentaires.
En l'absence de conditions pouvant contre-indiquer un traitement par les alcalis, les patients souffrant de calculs d'acide urique, qui sont capables de le tolérer, devraient recevoir une supplémentation en alcalis. La surveillance du pH en milieu d'après-midi peut être utilisée pour suivre la réponse du pH urinaire à une dose matinale unique d'alcali (pour vérifier l'observance) et pour déterminer s'il y a surcompensation (c'est-à-dire, pH apparent de l'urine supérieur à 6,5). Pour ceux qui ne répondent pas adéquatement, des doses accrues de citrate de potassium ou de bicarbonate de sodium peuvent être envisagées. Chez les patients présentant une hypocitraturie et un seuil de citrate urinaire <350 mg/jour, un supplément de citrate est recommandé. En cas d'hypocitraturie sévère associée à une déplétion volémique, une simple hydratation, des diurétiques ou des agents de type thiazidique peuvent être utilisés en premier pour augmenter le volume extracellulaire avant la réplétion en citrate. L'utilisation d'acétazolamide et d'allopurinol peut faciliter la prise en charge de ces patients.
Il existe plusieurs méthodes qui peuvent être utilisées pour traiter les calculs rénaux de manière non chirurgicale. Ces méthodes ne s’excluent pas mutuellement et peuvent être combinées lorsque cela est approprié pour le patient spécifique et le calcul concerné. Le passage des calculs peut être facilité en augmentant le volume de l'urine et en augmentant la pression urétérale et rénale du bassin pour favoriser le passage des calculs. De nombreux objets ont été ingérés dans l'espoir qu'ils accéléreraient le passage des calculs ou même dissoudraient les calculs une fois qu'ils auraient atteint la vessie, mais il n'a pas été démontré qu'aucun d'entre eux puisse réellement y parvenir. Il a été démontré que certains augmentent le risque de formation de calculs. L'alcool et les autres stress métaboliques doivent être minimisés et les patients atteints d'hyperparathyroïdie doivent être traités de manière appropriée. La thérapie alcaline joue un rôle clé dans la gestion de la plupart des types de calculs.
La manière dont le calcul est retiré peut varier considérablement. Voici les méthodes courantes pour retirer une pierre. Un calcul peut être retiré à l'aide d'un petit tube (stent) passant à travers la vessie et dans l'uretère qui a été utilisé pour faciliter le passage du calcul à l'aide d'un petit instrument rigide qui passe à travers un tube d'observation placé dans l'urètre. Ce traitement n'est généralement pas proposé aux très jeunes patients présentant de gros calculs ou des problèmes médicaux difficiles à gérer, tels que des infections, des saignements de la prostate ou une faible numération plaquettaire. Un laser peut être utilisé pour retirer une pierre. Dans cette procédure, un tube d’observation très fin est passé à travers l’urètre et dans les calculs. La pierre est ensuite brisée au laser et les morceaux sont lavés. Cela se fait souvent en ambulatoire afin que la personne puisse rentrer chez elle après environ une demi-heure. La personne n’a pas d’incisions et a besoin d’un stent ou d’autres moyens pour aider à drainer l’urine.
Si les calculs rénaux ne disparaissent pas, des antibiotiques peuvent être nécessaires pour prévenir une infection. Les médicaments tamsulosine (Flomax) et térazosine (Hytrin) sont utilisés pour aider l'uretère à se détendre et à faire passer les calculs. Certaines personnes ressentent une douleur intense même si elles savent qu’elles ont dépassé un calcul. Les patients peuvent bénéficier d’un fort soulagement de la douleur pendant quelques semaines. Si la douleur ne disparaît pas, le médecin peut décider de demander à un urologue de rechercher le calcul. Un certain nombre de facteurs peuvent influencer la décision quant à l’endroit où se trouve la pierre. Tout patient présentant une infection urinaire avec un calcul rénal est plus susceptible de voir le calcul brisé afin que toute l'urine puisse être évacuée. Si, pour une raison quelconque, le calcul ne passe pas naturellement, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour retirer le calcul et garantir que l'uretère n'est pas bloqué.
La manière dont le calcul est retiré peut varier considérablement. Voici les méthodes courantes pour retirer une pierre. Un calcul peut être retiré à l'aide d'un petit tube (stent) passant à travers la vessie et dans l'uretère qui a été utilisé pour faciliter le passage du calcul à l'aide d'un petit instrument rigide qui passe à travers un tube d'observation placé dans l'urètre. Ce traitement n'est généralement pas proposé aux très jeunes patients présentant de gros calculs ou des problèmes médicaux difficiles à gérer, tels que des infections, des saignements de la prostate ou une faible numération plaquettaire. Un laser peut être utilisé pour retirer une pierre. Dans cette procédure, un tube d’observation très fin est passé à travers l’urètre et dans les calculs. La pierre est ensuite brisée au laser et les morceaux sont lavés. Cela se fait souvent en ambulatoire afin que la personne puisse rentrer chez elle après environ une demi-heure. La personne n’a pas d’incisions et a besoin d’un stent ou d’autres moyens pour aider à drainer l’urine.
Si les calculs rénaux ne disparaissent pas, des antibiotiques peuvent être nécessaires pour prévenir une infection. Les médicaments tamsulosine (Flomax) et térazosine (Hytrin) sont utilisés pour aider l'uretère à se détendre et à faire passer les calculs. Certaines personnes ressentent une douleur intense même si elles savent qu’elles ont dépassé un calcul. Les patients peuvent bénéficier d’un fort soulagement de la douleur pendant quelques semaines. Si la douleur ne disparaît pas, le médecin peut décider de demander à un urologue de rechercher le calcul. Un certain nombre de facteurs peuvent influencer la décision quant à l’endroit où se trouve la pierre. Tout patient présentant une infection urinaire avec un calcul rénal est plus susceptible de voir le calcul brisé afin que toute l'urine puisse être évacuée. Si, pour une raison quelconque, le calcul ne passe pas naturellement, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour retirer le calcul et garantir que l'uretère n'est pas bloqué.
Avant que le patient ne soit définitivement traité, il appartient au chirurgien de rechercher et de corriger le trouble métabolique à l'origine de la formation du tartre. Malheureusement, seulement environ 251 TP3T des patients subissent une évaluation métabolique après le passage des calculs. La valeur de ces tests est démontrée par le pourcentage élevé de compositions anormales identifiées chez les patients soumis à des tests métaboliques, allant jusqu'à 90% dans une grande population. La décision de traiter d'autres calculs avec des mesures conservatrices ou agressives est fortement influencée par les tests métaboliques. Actuellement, il n’existe pas de consensus sur les patients qui imposent des tests métaboliques. Les pratiques diffèrent considérablement, depuis l'absence de bilan métabolique jusqu'à une évaluation métabolique globale pour tous les nouveaux formateurs de calculs. La signification clinique des petits calculs rénaux (définis en fonction de leur diamètre, généralement considéré comme inférieur à 7 mm ou parfois inférieur à 4 mm) fait débat. Contrairement à la situation des calculs vésicaux, des tendances ont émergé dans la gestion de l'anatomie individuelle et de la charge de calculs ainsi que de la fonction rénale.
Dans la plupart des cas, l’intervention chirurgicale pour les calculs urinaires est facultative. Théoriquement, la plupart des gros calculs rénaux pourraient disparaître si on leur donne suffisamment de temps (deux à trois mois). Cependant, le contrôle de la douleur, les arrêts de travail, les problèmes de responsabilité et le désir des patients de bénéficier d'un traitement agressif pour éviter d'autres épisodes limitent le temps qui peut être accordé pour le passage des calculs urétéraux. Le défi des médecins est alors de sélectionner les patients appropriés pour l'observation, la pose d'un stent urétéral, l'ESWL ou l'urétéroscopie. Les calculs rénaux, pelviens et des pôles inférieurs s'évaporent plus lentement et la décompression assurée par un stent urétéral peut être nécessaire. L’exception à ce processus de pensée concerne le patient fébrile. Tout tiers supérieur obstrué de l'uretère doit être rapidement drainé et le tartre incriminé doit être rapidement éliminé. De plus, les calculs obstructifs unilatéraux progressifs qui surviennent dans le cas d’un rein fonctionnel solitaire peuvent nécessiter une intervention rapide.
Actuellement, les lignes directrices en matière de thérapie active stipulent qu'une intervention directe est recommandée lorsque les calculs peuvent produire des symptômes et des complications cliniques ou lorsque les calculs sont considérés comme susceptibles de rester stables. Le consentement éclairé est un concept clé dans la surveillance active des calculs rénaux. Le patient doit être conscient des conséquences possibles lorsqu’il est recommandé de ne pas intervenir activement au moment du diagnostic des calculs urinaires. Les calculs ≤ 4 mm ont une forte probabilité de passage spontané, et les chances qu'un calcul de cette taille devienne obstructive sont mineures. Les petits calculs ne sont généralement pas traités à moins que des symptômes impérieux justifient un traitement. En revanche, les patients présentant des calculs > 1 cm peuvent nécessiter une intervention chirurgicale précoce pour soulager l'obstruction. Si un traitement définitif est entrepris, il ne devrait y avoir aucun doute persistant quant à l’intégralité du traitement. Les restes laissés sur place peuvent grossir, entraînant un abaissement des voies urinaires supérieures et une obstruction. Les calculs rénaux peuvent se former à n'importe quel endroit le long de la voie de drainage urinaire, des papilles rénales à l'urètre, et le traitement des calculs doit impliquer l'élimination et l'élimination de l'ensemble des voies urinaires.
La faisabilité technique et la signification clinique de l'intervention chirurgicale dépendent d'une détermination spécifique au cas quant au(x) calcul(s) à retirer. La dissolution de tous les calculs urinaires serait une alternative préférable à la chirurgie invasive, mais l’évolution du traitement à long terme est difficile à prévoir. Lorsque les troubles secondaires qui ont conduit à la néphrolithiase ne peuvent pas être complètement résolus, le risque à long terme de formation de nouveaux calculs est élevé et la dissolution d'un seul gros calcul peut entraîner une obstruction de l'écoulement urinaire. Une approche pragmatique consiste à considérer l’histoire naturelle des concrétions urinaires calcifiées. Il est peu probable que les calculs mesurant ≥ 10 mm sortent du corps sans intervention. Les calculs ≤ 5 mm peuvent souvent sortir spontanément et sont peu susceptibles d'être une source de complications urinaires.
Les modalités combinées actuelles, telles que la laparoscopie et la chirurgie robotique, présentent plusieurs avantages par rapport aux méthodes chirurgicales traditionnelles. Les chirurgies laparoscopiques et robotiques sont particulièrement adaptées au traitement des calculs rénaux du pôle inférieur, de grande taille et/ou multiples pour lesquels la PCNL ne peut pas être réalisée et où l'urétéroscopie flexible et semi-rigide peut ne pas être efficace. Une expertise suffisante en matière de chirurgies laparoscopiques et robotiques doit être disponible pour la sélection des méthodes de traitement. Ce chapitre passera en revue non seulement le PCNL et le SWL, mais également les méthodes de traitement chirurgical avancées et combinées. Les orientations futures du développement dans ces domaines de traitement sont discutées.
Ces dernières années, la majorité des calculs rénaux plus gros ont été traités avec PCNL, qui est actuellement la principale méthode d'intervention chirurgicale pour les calculs rénaux. Cependant, l'intervention chirurgicale traditionnelle est associée à de nombreuses complications et à une longue phase de convalescence, tandis que les modalités chirurgicales mini-invasives, telles que la laparoscopie et la chirurgie robotique, sont associées à un traumatisme relativement faible et à une récupération rapide. L'instrument chirurgical, la méthode de traitement et d'autres mesures pour les calculs rénaux comprennent une prise de décision minutieuse concernant le moment de l'intervention, l'objectif de l'intervention, l'indication de la chirurgie et le bilan préalable à la chirurgie. Ces dernières années, des progrès techniques ont été réalisés dans les instruments, les méthodes chirurgicales et les soins de soutien périopératoires.
Des interventions chirurgicales peuvent être nécessaires lorsqu'un calcul rénal ne disparaît pas tout seul, ne se prête pas à un traitement par lithotripsie extracorporelle par ondes de choc ou ne peut pas être retiré à l'aide d'un urétéroscope, soit pour des raisons anatomiques, soit parce que la procédure n'est pas techniquement possible. pour sauvegarder la fonction rénale. De plus, une intervention chirurgicale est nécessaire plus fréquemment pour les calculs du pôle inférieur, les plus gros et les plus durs.
L'ESWL n'est pas douloureuse, mais elle peut entraîner des ecchymoses sur le dos ou l'abdomen et du sang dans les urines. De plus, il y a généralement un inconfort lorsque les fragments de calculs traversent les voies urinaires au cours des jours qui suivent le traitement. ESWL nécessite une certaine exposition aux rayons X de diagnostic. ESWL peut ne pas convenir aux personnes très obèses. Une procédure de lithotripsie par ondes de choc peut être réalisée sous anesthésie locale ou générale, en fonction de l'état des calculs et des préférences du patient. En plus de la rachianesthésie, l'ESWL peut être réalisée sous sédation IV (anesthésie consciente) ou sous anesthésie générale, bien que l'anesthésie locale puisse être une option dans certains cas. En général, la lithotripsie par ondes de choc est considérée comme le traitement le plus sûr, le moins invasif et le plus rentable des calculs rénaux.
La lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (ESWL) est le traitement le moins invasif des calculs rénaux. Les ondes de choc sont utilisées pour briser les calculs en minuscules fragments qui peuvent traverser l'uretère et sortir du corps. L'ESWL a un taux de réussite d'environ 70% pour les petits calculs et est plus efficace pour les calculs rénaux et l'uretère supérieur. Une procédure de lithotritie implique l’utilisation d’ondes de choc à haute énergie pour fragmenter et désintégrer les calculs rénaux. Une fois les calculs réduits en fragments, ceux-ci sont alors capables de traverser le reste des voies urinaires. L'ESWL n'est pas très efficace pour traiter les calculs très gros, durs ou à cystine.
Comme pour toutes les interventions chirurgicales, l’extraction de calculs peut entraîner des complications potentielles. La douleur est le problème le plus fréquemment rencontré, qui peut être traité avec les pilules prescrites par l'urologue. De plus, des saignements sont fréquents lors du retrait des calculs, en raison de la dilatation excessive du rein avec le néphroscope. Le sang dans les urines est normal et il peut être trompeur de noter qu'il devient rouge vif à la fin de la miction, confirmant ainsi la fonctionnalité du stent urétéral. Il est également possible que des caillots sanguins obstruent le stent, provoquant un reflux d'urine dans le rein et déclenchant le cycle de douleur et de nausée. Si cela se produit, vous pouvez y remédier en demandant à une infirmière ou à un ami de tapoter doucement la région située sous vos côtes en position debout. Il est toutefois conseillé d'appeler votre médecin et de prendre rendez-vous en urgence. De petits morceaux de calcul peuvent bloquer le tube de néphrolithotomie percutanée, et parfois le chirurgien insère un fin tube à travers la peau pour traiter le drainage et s'assurer que la néphrostomie fonctionne correctement. Le fait que vous ayez un stent en place crée déjà un système de drainage alternatif, vous n'avez donc aucune raison de vous inquiéter pour votre bien-être.
Une fois transféré à la salle de réveil, le personnel infirmier utilisera ce que l'on appelle des pinces de drainage chirurgicales pour empêcher le vrillage des vaisseaux, ce qui imite la fonction du stent et permet la reprise rapide du débit urinaire normal. Généralement, après deux heures d'écoulement urinaire sans entrave, la sonde urinaire est retirée en douceur et vous pouvez rentrer chez vous, accompagné d'un membre de votre famille ou d'un ami. Il est important de placer le rein du côté où vous subissez l’intervention chirurgicale, car la force gravitationnelle créera une légère pression sur le rein, facilitant ainsi le processus de drainage. Des mouchoirs et des stupéfiants vous seront fournis et il est recommandé de dormir ou de vous allonger dans un fauteuil jusqu'au lendemain, car la majorité des patients se sentent excessivement fatigués. Le lendemain de l’intervention, il est important de faire une petite marche autant que tolérée, afin d’étirer vos muscles et de favoriser la digestion. Si vous ressentez le besoin d'uriner, vous devez le faire en position assise afin d'éviter les risques de tachycardie soudaine et d'évanouissement. En fin de compte, malgré l'inconfort qui subsiste, c'est bon signe si vous vous sentez raisonnablement bien, car cela indique une bonne fragmentation et un bon drainage des calculs.
La plupart des personnes qui subissent une intervention chirurgicale sur leurs calculs rénaux nécessitent une utilisation minimale de médicaments narcotiques et sortent le même jour ou le lendemain de l'opération, dans un état stable et avec une douleur minime. Il s’agit d’un processus en plusieurs étapes qui commence alors que vous êtes encore en salle d’opération. Après une anesthésie générale, un tube appelé stent urétéral est placé dans vos voies urinaires afin de faciliter le drainage du rein et de permettre le passage des fragments de calculs. De plus, le stent provoque le drainage des caillots sanguins que le chirurgien aurait autrement pu évacuer via le néphroscope opératoire, évitant ainsi toute manipulation inutile du rein et de l'uretère, ce qui réduit le risque de saignement et de sténoses potentielles. Par conséquent, la pose du stent est une procédure bénéfique qui minimise les complications de la néphrolithotomie percutanée.
Les incisions chirurgicales sont recouvertes de bandes adhésives, de gaze et d'un plastique transparent percé d'un petit trou qui est retiré après une douche normale. Le patient doit éviter tout contact avec le soleil et avec des lotions ou huiles parfumées sur la zone pendant plusieurs semaines. Les complications graves pouvant résulter de l'ablation chirurgicale des calculs rénaux comprennent les fuites d'urine du rein et la formation ultérieure d'abcès ou d'autres lésions rénales et saignements. Le dernier effet secondaire peut entraîner une anémie et une diminution de la pression artérielle, et les spirales métalliques peuvent être utilisées comme solution temporaire aux saignements. Les effets secondaires les plus courants après l’ablation chirurgicale des calculs rénaux sont la fréquence, l’urgence et les brûlures à la miction, qui peuvent être traitées de manière symptomatique avec du pyridium. Le céfadroxil peut être prescrit si une brûlure est associée à une infection.
Il est demandé au patient de boire une quantité importante de liquides au cours des deux prochaines semaines. La raison de l'augmentation de l'apport hydrique est que les reins sont facilement obstrués après l'ablation chirurgicale des calculs. Ce blocage peut être causé par un œdème ou un excès de caillots sanguins. La douleur est contrôlée par des analgésiques et le patient est encouragé à se déplacer dans son lit et à s'asseoir sur le côté du lit, puis à se déplacer dans la pièce. Des précautions doivent être prises pour aider le patient à se rendre aux toilettes et à en revenir, car l'équilibre peut être affecté par les narcotiques et autres médicaments. Les reins sont difficiles à irriter avec toute substance ingérée par le patient, car la filtration est la seule partie du corps qui fonctionne en permanence. Des précautions doivent également être prises pour assurer des mictions régulières et fréquentes afin de faciliter le passage des débris et de prévenir la distension de la vessie.
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